参考文献
第三章 结直肠癌介入治疗技术
第一节·概述
介入放射学（interventional radiology，IR）又称介入治疗学，是近年迅速发展起来的一门将影像诊断和临床治疗融于一体的新兴学科，介于传统的内科学和外科学之间。它涉及在影像设备的引导和监视下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，通过人体自然孔道或微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行微创治疗的一系列技术。目前介入放射学已经成为与传统的内科学、外科学并列的临床支柱学科。
介入治疗与外科治疗的相似点是对患者都有创伤，不同点是介入治疗对患者的创伤比外科手术小得多。正是由于介入治疗“微创”这一特点符合当代医学发展的方向，原来需由创伤较大的传统外科治疗的疾病可以通过微创治疗，大大减轻了患者的痛苦和创伤，所以目前介入技术在临床得到快速和广泛的应用。介入治疗与内科治疗的相似点是都可以用药物治疗，不同点是给药途径不同。内科治疗的给药途径主要是口服、肌肉注射或静脉注射，而介入治疗的给药途径主要是导管直接插到病变部位给药。
随着现代影像学及材料学的不断发展，并经过介入治疗学者的长期探索及完善，肿瘤的介入治疗蓬勃发展，各种先进的诊疗方法层出不穷，现已成为肿瘤治疗的中坚力量。介入放射学在消化道肿瘤，尤其是结直肠癌的诊断及治疗方面有着许多独到之处。介入的基础是影像，采用“通”“堵”“注”“取”等技术，完成复杂的诊断及治疗过程。本篇将结合技术讲解结直肠癌的介入治疗，方便读者进行临床应用和知识总结。
介入放射技术必须在医学影像设备的监视下进行操作，所以做介入手术离不开医学影像设备的导向。介入科医师必须熟练掌握这些设备的使用和诊断，从而为介入手术的精确定位提供保证。以下介绍常用的医学影像导向设备及技术。
一、数字减影血管造影
数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）机是血管内介入最常用和最主要的监视设备（图3-1），DSA也是进行血管疾病诊断的“金标准”。其优点为消除了骨骼、软组织对于对比剂注入血管后所得影像的影响，清晰显示血管和血流动力学表现。传统的DSA是二维成像，新一代DSA可以实现三维血管成像，还增加了CT等功能。C臂CT不但能显示血管的DSA图像，还能同时利用其CT功能显示非血管结构。其缺点为：对术者和患者有电离辐射以及需使用对比剂。在非血管介入方面DSA机不如CT、超声和MR设备。
图3-1 数字减影血管造影机
二、超声
超声是非血管介入的主要导向手段之一，是甲状腺、肝胆、脾脏、卵巢和其他浅表器官活检术、引流术、消融术首选的影像监视方法。其优点是实时动态、无电离辐射、廉价，不需要对比剂，对血管定位具有良好的检测能力。其缺点是受声学成像的限制，对肺、颅脑等脏器无法进行检查，并有一定的盲区。图3-2为常用的超声机。
图3-2 超声机
三、计算机体层成像
计算机体层成像（computed tomography，CT）同时具备X线的优点，并可行断层扫描，可精准、清晰地显示脏器结构及周围组织，故在临床上的应用越来越广泛。CT是非血管介入的主要导向手段之一，主要应用于活检术、消融术、粒子植入术的导向，特别是对肺、纵隔、骨骼等结构的显示优于超声和核磁共振。其优点是可以对全身任何部位进行断层扫描。其缺点是对患者有电离辐射、治疗费用高，而且不能实时显示图像。图3-3为CT机示意图。
图3-3 CT机
四、开放式磁共振
开放式磁共振（magnetic resonance, MR）是非血管介入的导向手段之一，主要应用于中枢神经系统、肝脏等器官的活检术、消融术、粒子植入术。其优点是对中枢神经系统等的显像优于CT、无电离辐射。其缺点是开放式磁共振设备（图3-4）价格较高，目前难以普及；受专用的磁共振介入放射器材等的限制。目前开放式磁共振尚未在临床得到广泛使用，但应用前景良好。
图3-4 开放式MR
五、X线透视
X线透视是最早用于介入放射的传统监视手段。但由于成像层次重叠、需要暗室操作、对术者的放射损伤等缺点，目前该技术基本已被其他技术所代替。图3-5为常用的透视设备。
图3-5 透视设备
六、内镜技术
内镜技术，尤其是将内镜及超声技术结合的超声内镜，为介入治疗开启了新的时代。其优点为超声内镜定位准确，能避免肠道气体的干扰，减少损伤，可降低并发症的发生概率，现正逐步成为临床介入医师重要的武器。其缺点为对临床介入医师要求高，需要其掌握内镜技术和超声技术。图3-6为常用的超声内镜设备。
图3-6 超声内镜设备
第二节·常用的器材与对比剂
一、常用器材
介入放射技术是利用穿刺针、导管及其他介入器材，通过人体自然孔道或微小创口将特定的器械导入人体病变部位进行微创治疗的。像外科医生做手术需要手术刀、剪子、镊子、血管钳等工具一样，介入放射技术涉及的器材种类多，介入科医生必须熟练掌握这些器材的性能和使用方法。
本节将介绍介入放射学中最基本、最广泛应用的器材。根据介入放射治疗要求，还有很多其他器材，例如用于防止下肢静脉血栓脱落造成肺栓塞的下腔静脉滤器，用于取出异物或结石的网篮，用于肿瘤穿刺治疗的激光、微波、冷冻等器材，用于治疗血栓的旋切导管等。随着介入放射学和医疗器械工业的发展，将不断有新的器材被开发，并在临床得到应用和推广。
1.穿刺针
穿刺针（图3-7）是经皮肤穿刺进入人体内的针，是介入放射技术最基本的器材。介入手术是经过穿刺针建立的通道“介入”到体内而实施的。介入放射技术的“微创性”就体现在穿刺针建立的通路上。由于穿刺的部位不同，穿刺针的种类繁多，常用的有血管穿刺针、活检针、治疗针等。
2.导管
导管（图3-8）是进入人体血管或者脏器内的管道，具有传送药物等物质、引流体液和扩张管道的功能，是介入放射技术最重要的器材。介入放射科医师正是通过这条管道完成血管造影、栓塞、药物灌注、溶栓、血管成形、消融、积液和体液的引流等操作。根据使用目的，导管可分为造影导管、引流导管、球囊扩张导管等，分别用于造影、引流、扩张狭窄管腔。导管有粗细和长短之分，导管直径则用F表示，1F=0.335 mm。标准导管为5F，低于3F的导管称为微导管，临床应用中要根据血管的粗细选用不同直径的导管。介入治疗最常用的导管称为造影导管，导管材料主要为聚四氟乙烯。导管的头端塑形不同，插入不同部位的血管要用不同头端塑形的导管。目前使用的导管多是市售已塑形的导管，根据导管头端形态和功能的不同有多种名称，如眼镜蛇导管、肝管、猎人头导管等。
图3-7 冷冻治疗针
图3-8 导管和导管鞘
3.导丝
导丝是引导导管前进的指引丝，也是介入手术不可缺少的重要器材。根据物理特性的不同，导丝可以分为超滑导丝（图3-9）、超硬导丝、超长交换导丝等。导丝也有粗细和长短之分，导丝的直径用英寸表示，导丝的外径要和导管的内径相匹配。标准导丝直径为0.035 inch（0.89 mm），其他常用导丝的外径有0.018 inch（0.46 mm）及0.014 inch（0.36 mm）。导丝由不锈钢或钛合金制成，头端柔软，可避免血管损伤，主干硬度较大，支撑力强，有利于支撑和引导导管。导丝的头端可预塑形为直头、弯头或J形。
4.导管鞘
导管鞘（图3-8）是为了建立临时人工通道所使用的器械。它的头端被放在血管内，尾端在体外，导管等介入器材可以通过该通道进入血管或体内，可避免导管反复出入血管造成管壁局部损伤。它由带反流阀的外鞘和能够通过导丝的中空内芯组成，用硅胶制成的反流阀可防止血液外溢。导管鞘也有粗细和长短之分。导管鞘的外套管直径也用F表示，而内芯的内径要和所使用导管的外径相匹配。目前常用的导管鞘为5F。
5.支架
支架（图3-10）是能够对人体狭窄管腔扩张并使其恢复再通的“架子”，广义上可以分为内涵管和金属支架，狭义的支架仅指金属支架。金属支架的制作材料可为钽、医用不锈钢、镍钛合金。支架种类繁多，根据其释放的部位可分为冠状动脉支架、颈动脉支架、食管支架、胆道支架、肠道支架等。按支架展开方式分为球囊扩张式和自扩式。按支架表面处理情况分为裸支架、带膜支架和支架移植物。
6.栓塞物质
图3-9 J形超滑导丝
图3-10 自扩式覆膜支架
栓塞就是将某种物质通过导管注入管腔内并使之阻塞，以达到治疗的目的。根据栓塞物质（图3-11）特性可分为生物类、海绵类、簧圈类、可脱落球囊、组织坏死剂、微粒微球类、碘油类等。按其产生栓塞的时间效应，可分为短效、中效和长效三种。短效是指在48小时内吸收，中效是指1～2周吸收，超过1个月的为长效。
图3-11 明胶海绵颗粒（A）、碘化油（B）及栓塞微球（C）等常用栓塞物质
二、对比剂
对比剂是指医学影像和临床检查治疗中，用以增加人体血管、生理管腔或组织对比度，以便更加清晰地显示这些部位正常或病变特征的特殊物质。临床中，这些物质可以通过动静脉注射或口服等方法进入人体。介入放射技术最常用的是将对比剂经导管注入动脉或静脉，如果是经动脉注射对比剂后用DSA显示动脉，称为动脉造影术。
理想的水溶性对比剂应符合：① 有较高的吸收X线的性能；② 容易合成；③ 在体内、体外均高度稳定；④ 完全溶于水；⑤ 溶液渗透压低，接近人体血浆渗透压；⑥ 生物学上呈“惰性”，即不与体内生物大分子发生作用。在实际中，上述条件很难全部满足。
1.对比剂的分类
阴性对比剂包括空气、氧气和二氧化碳，阳性对比剂包括钡剂和含碘对比剂。含碘水溶性对比剂是介入放射技术中常用的对比剂，它可分为经肾脏排泄和经肝脏排泄两种。经肾脏排泄的水溶性对比剂又分为离子型对比剂和非离子型对比剂，后者也是血管内介入治疗中最常用的对比剂。离子型对比剂由于对比剂分子在溶液中被电离成带正负电荷的离子，故具有导电性，渗透压高。国产泛影葡胺是其代表，目前临床已经很少应用。非离子型对比剂在溶液中呈分子状态，无导电性，渗透压低。市售的欧乃派克、威视派克、碘海醇、碘比醇等均属于此类。
2.对比剂使用注意事项
经肾脏排泄的水溶性对比剂，无论是离子型还是非离子型，都会造成过敏反应或有毒性。为了预防过敏反应的发生，通常术前要做过敏试验，介入手术之前常预防性应用地塞米松5 mg静脉注射。
肾毒性是指血管内注入对比剂后3天内，在没有其他病因的情况下发生的肾功能损害（血清肌酐升高25%或至少增加0.5 ng/dl）。如果发生肾功能损害则称为“对比剂肾病”。
3.对比剂肾病的预防
预防措施包括：① 避免高危人群（例如肾功能不全的患者）应用对比剂；② 合理选用对比剂，首选低渗性非离子型对比剂；③ 合理使用DSA新功能，减少术中“冒烟”和造影次数，从而减少对比剂的用量而降低肾毒性；④ 遵守含碘水溶性对比剂的使用原则，即恰当的适应证、严格筛选患者、适当的预防性给药、谨慎选择注射对比剂、发生不良事件后要及时抢救治疗患者，并按不良事件上报程序报告等。
第三节·原位结直肠癌的介入治疗
一、血管内介入治疗
原位肿瘤指的是肿瘤发生于病变器官，病理学有该器官的组织学特点，以及发生在第一器官而其他部位无继发的肿瘤。所以原位肿瘤的治疗是恶性肿瘤的重中之重。结直肠癌的治疗首选手术切除，广泛性根治术为治疗结直肠癌最有效的方法，结合放化疗亦可提高结直肠癌的治疗效果。早期结直肠癌可行内镜下完整切除，达到治愈目的。目前对结直肠癌的治疗研究较多，如基因治疗、导向治疗、免疫治疗、传统医学治疗等，均可作为辅助治疗。结直肠癌的血管内介入治疗也有长足的发展。
图3-12 肠系膜上动脉造影
图3-13 肠系膜下动脉造影
结肠动脉主要源自肠系膜上动脉（图3-12）和肠系膜下动脉（图3-13）的分支。肠系膜上动脉经右结肠动脉、中结肠动脉达到升结肠、结肠肝曲和横结肠。肠系膜下动脉经左结肠动脉、乙状结肠动脉、上直肠动脉达到降结肠、乙状结肠和直肠上部。骶正中动脉供应直肠上中段后壁（图3-14）。髂内动脉脏支前干分出直肠中动脉、阴部内动脉、直肠下动脉，供应直肠中下段及肛管（图3-15）。
图3-14 直肠上动脉造影
图3-15 左侧髂内动脉造影
常见结直肠癌介入治疗的血管选择是肠系膜上动脉、肠系膜下动脉或直肠上动脉及双侧髂内动脉。一般根据肿瘤位置，回盲部癌选择回结肠动脉，升结肠癌选择右结肠动脉，横结肠癌选择结肠中动脉，降结肠癌选择左结肠动脉，乙状结肠癌选择乙状结肠动脉，直肠癌选择直肠上动脉和双侧髂内动脉。直肠肿物靠近右侧肠壁时选择右侧髂内动脉，靠近左侧肠壁时选择左侧髂内动脉，位于肠壁前后壁时选择双侧髂内动脉，术中行双侧髂内动脉灌注疗效更为显著。
（一）结直肠癌动脉灌注化疗术
■适应证与禁忌证■
1.适应证
（1）术前新辅助化疗。
（2）结直肠癌晚期已无手术指征。
（3）恶性肿瘤所致出血。
（4）患者不愿意接受手术及全身化疗，或者全身状态无法耐受全身化疗。
（5）术后复发。
2.禁忌证
（1）全身状态差，恶病质，无法耐受介入手术。
（2）凝血功能障碍。
（3）心、肺、肝、肾等的重要器官功能严重障碍，或有严重并发症（如肠梗阻等）。
（4）造影剂等药物过敏。
■术前准备■
（1）全面、系统了解病史，确定病变范围、部位及程度。
（2）术前2～3天流食。术前2天可口服缓泻药，增加肠蠕动，促进排便。
（3）可灌肠，但不宜行清洁灌肠，因灌肠可使肠道压力升高，增加肿瘤细胞沿淋巴管或血运转移概率。
（4）口服肠道抗菌药物，酌情使用维生素K。
（5）术前禁食6小时，禁水4小时。
■灌注化疗方案■
结直肠癌动脉灌注化疗可以单独进行，也可以配合手术或其他治疗。一般来讲，灌注治疗与手术配合的，行灌注治疗后5天即可手术，但不应超过1个月。通常在灌注后1～2周手术最为理想，因此时患者化疗药物不良反应已基本消失，骨髓抑制期已过，又在细胞再生周期内，既发挥了灌注化疗药物的作用，亦避开了不良反应期。如果是手术后行动脉灌注化疗，可于术后3周开始治疗，每3～4周行1次灌注。对于已无手术指征，或不愿接受手术的患者，姑息治疗可在任何时刻进行。
选择灌注化疗者可采用敏感药物灌注。可选单药或结合2～3种药物联合灌注，临床常用方案如下。
（1）FAC方案：氟尿嘧啶+阿霉素/表阿霉素+顺铂/卡铂。
（2）FMC方案：氟尿嘧啶+丝裂霉素+顺铂/卡铂。
（3）FAM方案：氟尿嘧啶+丝裂霉素+阿霉素。
（4）FCM方案：氟尿嘧啶+丝裂霉素+环磷酰胺。
■介入手术过程■
患者仰卧于手术床，常规消毒、铺巾，行股动脉穿刺。将导管插入选择治疗的靶血管内，造影确定肿瘤位置。超选择性插管进入肿瘤供血动脉内后，行化疗药物灌注，一般灌注时间不少于20 min。拔出导管，手术结束。各血管造影剂注射速度及总量如下。
（1）肠系膜上动脉造影：造影剂注射速度6～8ml/s，总量20～30ml。
（2）肠系膜下动脉造影：造影剂注射速度4～6ml/s，总量15～25ml。
（3）髂内动脉造影：造影剂注射速度6～8ml/s，总量20～30ml。
■术后并发症及处理■
（1）消化道反应：如恶心、呕吐、腹部胀痛不适，一般反应较轻，予对症治疗，2～3天可缓解。
（2）化疗毒副作用：肝肾功能损伤者，可予术后水化，减轻肝肾损伤，术后可予保护肝肾的药物。骨髓抑制较多见，术后3～5天复查血常规，随访2周。若出现骨髓抑制，可予预防感染及升白细胞治疗。若有发热，应对症治疗，若体温超过38.5℃，可应用解热药物。术前及术中可应用地塞米松预防过敏反应，若出现过敏反应应即刻停止注射药物，并予抗过敏治疗。
（3）化疗性肠炎：较少发生，术前评估尤为重要，有条件者可行超选择性插管，注意药物灌注速度，选择特异性化疗方案，并注意术后饮食及肠黏膜保护。
（4）出血：多为肿瘤坏死出血，应及时应用止血药，若反复出血或出血量大，可行手术止血。
■注意事项■
（1）灌注化疗药物时需缓慢灌注，灌注速度不应超过10ml/min，灌注时间不应短于20 min。
（2）切忌灌注压力过高，防止化疗药物外渗引起化疗性肠炎，甚至肠坏死。
（3）注意灌注药物浓度，防止浓度过高或过低。
（4）灌注结束后避免化疗药物残留造成正常组织损伤、坏死。
■疗效评价■
术前经动脉灌注化疗药物能杀灭癌细胞或抑制癌细胞生长，使癌灶局限和缩小，提高手术切除率。对一些有远处淋巴结转移或肿瘤较大而手术切除困难的病例，经选择性动脉灌注化疗后，可杀死远处转移至淋巴结的癌细胞，使肿瘤缩小，从而创造了二期手术机会。对于全身状态较差者，经选择性动脉灌注化疗，可改善患者的全身状态，达到手术条件。结直肠癌的动脉灌注化疗是通过动脉导管直接将化疗药物注入肿瘤组织的供血动脉，使局部浓度大大提高，使大剂量化疗成为可能，可在增加临床疗效的同时减少化疗药物的不良反应。
（二）直肠癌选择性动脉栓塞术
由于直肠血供丰富，侧支循环多，行栓塞较为安全，适合行栓塞化疗。一般选择直肠上动脉或肿瘤供应血管进行栓塞（图3-16）。
结肠动脉的血供单一，侧支循环及交通动脉较少，一般不宜行栓塞治疗。当肿瘤发生出血，需行栓塞止血时，应行超选择性插管，栓塞出血责任血管，将栓塞范围控制在最小范围。
图3-16 直肠癌（髂动脉供血），动脉栓塞前后对比
■适应证与禁忌证■
1.适应证
（1）术前行栓塞血管治疗以减少术中出血风险及出血量。
（2）肿瘤出血者术前紧急止血，为手术赢得时间。
2.禁忌证
同结直肠癌动脉灌注化疗术。
■术后并发症及处理■
1.肠道缺血坏死、穿孔
动脉栓塞造成局部缺血是不可避免的，关键在于栓塞肿瘤供血动脉时，要保留局部肠壁的侧支血供，要求选择插管动脉时要准确、恰当。若发生肠坏死，可予禁食、补充有效循环血量、抗感染、纠正电解质紊乱治疗；若病情严重，出现肠穿孔，可行肠段切除或肠造瘘术。
2.消化道出血
多为肿瘤坏死出血，及时给予止血药物后，一般出血可控制。若出血不止，可经导管局部注入止血药物，甚至可行血管内再次栓塞治疗以止血。
3.过度栓塞
是指栓塞程度明显超过预期的情况，可造成严重的术后反应。栓塞时不宜一次性装入较多量的栓塞剂，应该少量、分次注入，期间应该不断造影复查，便于更好地了解栓塞程度，做到适可而止。另外栓塞剂选择不当，包括栓塞剂的剂型和大小选择不当，也可造成严重的不良后果。
■注意事项■
（1）选择合适的栓塞剂剂型和大小，一般选择300～500 μg/ml微粒或微球。
（2）需行超选择插管，避免误栓塞。
（3）栓塞血管时需缓慢，压力不宜大，防止栓塞剂反流造成异位栓塞或栓塞面积过大。
■疗效评价■
目前，结直肠癌动脉栓塞术临床应用尚存在争议，因为担心肠道缺血、坏死，故目前该方法主要用于无法手术的肠道肿瘤大出血的止血或术前紧急止血，以便为手术切除赢得时间。
二、肠管内的介入治疗
结直肠是人类重要的消化器官，为非血管组织的中空管腔。由于肿瘤、放射损伤、手术瘢痕、炎症等引起的消化道狭窄和堵塞（图3-17），经保守治疗效果差，外科治疗创伤大，并发症多，尤其肿瘤晚期患者无法耐受外科手术，为困扰临床治疗的难题。通过多年的探索及发展，尤其借助于材料结构学的发展，介入学已发展出消化道成形术，取得了较好的效果，其疗效好，并发症少，创伤小，甚至可替代部分外科手术。
通过介入手段使结直肠狭窄通道扩张，使之通畅，称为结直肠成形术。结直肠成形术分为球囊扩张术及支架成形术。球囊扩张术指使用球囊导管使狭窄肠道扩张。支架成形术指通过柱型支架支撑管壁，使其通畅，多用于球囊扩张无效的病例。
图3-17 肠道造影示肿瘤引起管腔狭窄
（一）球囊扩张术
■适应证和禁忌证■
1.适应证
结直肠恶性肿瘤引起的管腔狭窄，术后瘢痕狭窄或放化疗所致肠腔狭窄都可以行球囊扩张治疗。
2.禁忌证
（1）严重心肺功能不全，无法耐受手术，严重恶病质状态。
（2）急性炎症期或有肠道炎症。
（3）严重出血倾向或凝血功能障碍，狭窄部位有出血。
（4）重度痔疮或肛周静脉曲张出血期。
（5）多处肠梗阻。
■术前准备■
（1）全面、系统了解病史，确定病变范围、部位及程度。
（2）术前2～3天流食。术前2天可口服缓泻药，增加肠蠕动，促进排便。
（3）可灌肠，但不宜行清洁灌肠，因灌肠可使肠道压力升高，增加肿瘤细胞沿淋巴管或血运转移概率。
（4）口服肠道抗菌药物，酌情使用维生素K。
（5）术前禁食6小时，禁水4小时。
■操作过程■
患者左侧卧位，取胸膝位，经肛门引入导丝，经导丝引入导管，经导管注入造影剂，确定狭窄位置、长度、狭窄程度。撤出导管，保留导丝，经导丝引入球囊导管，确认球囊两侧标记骑跨于狭窄段（若狭窄段过长，则从远端开始依次向近端扩张），以稀释的造影剂扩充球囊，以便透视观察。充胀球囊1～2 min，待狭窄环消失，说明扩张成功，若仍存在狭窄，需反复扩张。扩张结束后，抽瘪球囊，缓慢退出（图3-18）。
图3-18 球囊扩张术
■并发症及处理■
1.出血
对于扩张后的少量出血，可保守治疗，予止血、禁食、补液等治疗即可。对于出血量大的患者可行内镜下止血。
2.穿孔
穿孔为扩张术最严重的并发症，尤其放化疗后的患者穿孔概率大，术中应注意扩张力度。小的穿孔可保守治疗，禁食、抗炎、补液等。较大的穿孔已无自愈可能，应行手术治疗。
3.感染
体弱、感染风险高的患者，可预防性使用抗生素。
4.再次狭窄
肠道恶性肿瘤非常容易再次狭窄，目前逐步采用支架置入术取代反复扩张。
■注意事项■
（1）操作中注意导丝的送入力度，遇到阻力时注意导丝的走向。要确认导丝和导管在肠腔内。必要时可在导管内注入造影剂，观察导管位置。
（2）扩张球囊时应防止球囊滑动，如有滑动，需抽瘪球囊，重新定位后再次扩张。
（3）若患者出现剧烈疼痛，应停止扩张，择期再行扩张治疗。
（4）操作过程需轻柔、缓慢。
（二）支架置入术
结直肠癌球囊扩张术有一定的疗效，但随着肿瘤的生长，需反复扩张，次数越来越多，频率越来越高，加之肿瘤消耗，并发症发生概率越来越大，多数患者无法耐受球囊扩张，此时支架置入术在一定程度上可解决上述弊端。
■操作过程■
患者左侧卧位，取胸膝位，经肛门引入导丝，经导丝引入导管，经导管注入造影剂，确定狭窄位置、长度、狭窄程度，撤出导管，保留导丝。选择合适支架，经导丝引入支架输送器，确认支架两侧标记骑跨于狭窄段（若狭窄段过长，则从远端开始置入支架，依次向近端套叠支架），释放支架。缓慢退出输送器及导丝（图3-19）。
图3-19 肠道支架置入术
■并发症及处理■
1.支架移位或脱落
发生率为4%～14%，重度移位需要取出支架，再次置入。若出现支架脱落，造影见仍有狭窄，可根据病情再次行支架置入。
2.狭窄
肿瘤压迫支架或越过支架远端，出现再次狭窄时可行球囊扩张术或再次置入支架。
3.里急后重感
避免支架至齿状线的距离＜5cm，可避免患者出现里急后重。
■注意事项■
（1）操作中注意导丝的送入力度，遇到阻力时注意导丝的走向。要确认导丝和导管在肠腔内。必要时可在导管内注入造影剂，观察导管位置。
（2）操作过程需轻柔、缓慢。
（3）注意支架选择，支架两端需各长于病变2cm。
（4）支架距齿状线2cm以上。
第四节·结直肠癌转移灶的介入治疗
一、结直肠癌肝转移的介入治疗
结直肠癌最常见的转移是肝转移，据报道，50%的结直肠癌患者最终会出现肝转移病灶，甚至很多结直肠癌患者就诊时已出现肝转移，导致失去手术机会。根据转移病灶的大小、数量、部位而采取介入治疗（图3-20和图3-21），可延长患者生存期和提高生活质量，甚至可能有再次手术的机会。因此结直肠癌肝转移的介入治疗成为一种可供选择的治疗方法。
肝转移癌的介入治疗手段包括：肝动脉持续灌注化疗术、肝动脉栓塞术、肝动脉化疗栓塞术、物理消融术、乙醇消融术等。
（一）肝动脉灌注化疗术
图3-20 肝左动脉造影，结肠癌多发肝转移
肝动脉灌注化疗术（TAI）是指通过动脉插管到肝动脉，在肿瘤供血动脉内直接注入化疗药物，对转移癌进行局部化疗的方法（图3-22）。其理论依据是肝转移癌的血供主要来自肝动脉，通过肝转移灶的供血动脉给药不仅可以提高针对性，实现局部肿瘤控制，而且能减少化疗药物对全身的毒副作用，具有局部用药浓度高、用药剂量小、全身毒副作用小等优点。
图3-21 肝右动脉造影，横结肠癌多发肝转移
图3-22 肝动脉灌注化疗
结直肠癌肝转移行肝动脉灌注化疗的药物主要是氟尿嘧啶，随后逐步使用丝裂霉素、铂类等。其中氟尿嘧啶的药效依靠接触时间，所以肝动脉插管持续灌注化疗可以提高有效率和反应率，达到良好的临床疗效。目前多数采取Seldinger法行肝动脉内插管皮下埋置药盒持续灌注。肝动脉灌注化疗的方案有：奥沙利铂135 mg/（m2·dl），从皮下药盒处缓慢推入；5-氟尿嘧啶2 500 mg/（m2·dl），装入便携式输液泵持续动脉灌注120小时。肝动脉灌注化疗总有效率（完全缓解+部分缓解）可以达67%以上。
■适应证和禁忌证■
1.适应证
（1）已无法手术切除的肝转移癌可进行化学药物治疗。
（2）转移癌太大，栓塞可能引起肝功能严重损伤者。
（3）肝转移癌切除术后预防性灌注化疗。
2.禁忌证
（1）全身情况差，无法耐受介入手术或者灌注化疗的患者。
（2）介入手术的其他禁忌证。
（3）白细胞低于3×109/L。
（二）肝动脉栓塞术
肝动脉栓塞术（TAE）是将肿瘤供应血管栓塞，使其缺血坏死的方法。一般认为，肿瘤小于2 mm时为肝动脉及门静脉双重供血，但随着肿瘤生长，肝动脉渐渐取代门静脉供血，当肿瘤大于5cm时主要是肝动脉供血（图3-23）。
结直肠癌肝转移的单纯栓塞治疗疗效不及肝动脉灌注化疗，临床多采取灌注和栓塞同时应用的方法进行治疗。(https://www.daowen.com)
图3-23 结肠癌肝转移动脉栓塞
（三）肝动脉化疗栓塞术
肝动脉化疗栓塞术（TACE）结合了肝动脉灌注化疗和栓塞术的优点，而且可超选择肿瘤供应血管，使肿瘤栓塞更为精准，减少肝功能损害，是现阶段治疗肝转移癌的主流方案。
■适应证和禁忌证■
1.适应证
（1）肝转移癌，肝功能分级Child-Pugh A级或B级，ECOG评分0～2分。
（2）可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的患者。
（3）门静脉主干未完全堵塞，或虽完全堵塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成。
（4）肝转移癌破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血。
（5）肝转移癌切除术后，DSA造影可以早期发现残留或复发灶，并给予介入治疗。
2.禁忌证
（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征。
（2）凝血功能严重减退，且无法纠正。
（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少。
（4）恶病质或多器官功能衰竭者。
（5）肿瘤占全肝比例≥70%（但如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）。
（6）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L。
（7）肾功能障碍：肌酐＞2 mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。
■操作方法■
（1）常规用Seldinger技术穿刺股动脉，引入导丝及导管，行全面的肝动脉造影，明确肿瘤的大小、数量和肿瘤的供应血管。
（2）灌注化疗：选择肿瘤供应血管，将化疗药物以适当比例稀释后缓慢注入，灌注时间不应低于20 min。常用的动脉灌注化疗药物有：氟尿嘧啶、顺铂、卡铂、表柔比星、丝裂霉素等。
图3-24 直肠癌肝转移，TACE术治疗前后
（3）栓塞治疗：亦选择肿瘤供应血管，可行供应血管超选择，将栓塞剂注入供应血管，使其血流完全中断（图3-24）。栓塞材料有多种，临床常用的有碘油乳剂、明胶海绵颗粒以及药物洗脱微球。
■并发症及处理■
1.栓塞后综合征
包括发热、恶心、呕吐、腹痛等。一般2～3天后可渐渐缓解。反应严重者应予以对症、保肝等治疗，可渐缓解。
2.肝功能损害
介入治疗后不可避免地出现肝功能损害，轻度损害可自行恢复，若出现严重肝功能损害，需保肝、对症治疗。
3.骨髓抑制
为化疗药物所致，可予升白细胞治疗及预防感染治疗。
4.异位栓塞
栓塞剂反流所致，故栓塞过程中需谨慎。若出现异位栓塞，应密切观察、对症处理，一般不需特殊处理。
5.肿瘤破裂
肿瘤较大，靠近肝被膜时有破裂可能，需行血管栓塞术。
6.肝脓肿
一般为无菌操作不当或肿瘤较大、坏死物质堆积所致。可行抗感染治疗，必要时行穿刺抽液治疗。
7.胆囊栓塞
为术中栓塞胆囊动脉所致，严重时可出现胆囊穿孔，需手术切除胆囊。
■注意事项■
（1）化疗药物灌注过程一定要缓慢，时间不得低于20 min，灌注过快会导致患者疼痛及消化道不良反应。
（2）栓塞血管时能超选择尽量超选择，以减少肝功能损伤。术后需保肝治疗。
（3）避免化疗药物进入胃十二指肠动脉，以减少胃肠道反应。术后禁食、禁水6小时。
（4）肿瘤过大时，为避免肝功能过度损伤，可行分次栓塞。
（5）防止栓塞剂反流异位栓塞胃十二指肠动脉及脾动脉。同时栓塞剂与化疗药物应充分融合，保证栓塞后持续释放化疗药物。
（四）物理消融术
物理消融术包括射频消融术、微波消融术、激光消融术、冷冻消融术等，是利用物理作用产生冷热变化对肿瘤细胞进行灭活治疗的方法。
■适应证和禁忌证■
1.适应证
（1）单发肿瘤直径≤5cm，或最大直径≤3cm的4个以内多发病灶。
（2）无严重心、脑、肺、肝、肾等器官功能障碍，凝血功能正常或接近正常，不愿接受手术治疗的患者。
（3）肝脏转移性肿瘤化疗后的患者。
（4）多个病灶或较大的肿瘤，可根据肝功能情况采用肝动脉化疗栓塞联合消融治疗。
2.禁忌证
（1）肿瘤过大需消融范围到达肝脏体积1/3者，或位于肝脏表面且其中1/3以上突出肝外的肿瘤。
（2）肝功能Child-Pugh C级，合并门静脉主干、一级分支或肝静脉癌栓者。
（3）治疗前1个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血。
（4）活动性感染，尤其是胆道系统炎症、胆肠吻合术后等。
（5）严重的心、脑、肺、肾等主要脏器功能衰竭；意识障碍或不能配合治疗的患者。
（6）不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常，有严重出血倾向者。
（7）大量顽固性腹水，出现恶病质。
（8）原发灶无法得到控制，或者肝脏以外其他重要脏器也发生广泛转移，预计生存期小于6个月。
■操作步骤■
（1）手术区域常规消毒、铺巾，选择合适的麻醉方式，通过影像扫描确定进针点、进针角度、进针深度和布针方案。
（2）尽量选择肋间进针。在影像设备引导下，选择经过部分正常肝脏组织进入瘤体。消融顺序一般以肿瘤深部为先，特殊部位肿瘤以邻近其他脏器为先。
（3）按照具体仪器的说明书进行消融治疗。
（4）消融完成后，拔针时进行针道消融，防止术后出血和肿瘤沿针道种植。
（5）治疗结束前，应再次进行全面扫描，确定消融范围已完全覆盖肿瘤，排除肿瘤破裂、出血、气胸等并发症的可能（图3-25）。
图3-25 CT定位下肝转移瘤消融治疗
■并发症及处理■
1.消融后综合征
约2/3患者可能发生，主要症状是低热、乏力、恶心、呕吐、全身不适等，因坏死物质吸收和炎性因子释放引起。一般持续3～5天，对症处理即可。
2.局部疼痛
由于消融产生的高温刺激肿瘤周围神经所致。可选择合适的麻醉方式控制疼痛，或皮下注射吗啡10 mg。
3.肝功能损害
患者术后大多会发生肝功能损害，程度一般与消融灶范围大小、消融前肝功能等因素有关。一般持续一周左右，严重者可使用保肝药物治疗。
4.术中迷走神经反射增强
多数患者治疗过程中会出现出汗、肝区疼痛、脉搏缓慢、心律不齐和血压下降等症状，称为“迷走反射综合征”。术中监测生命体征，肌内注射地西泮10 mg和山莨菪碱10 mg可减少其发生。
5.针道出血
最严重的并发症之一，甚至会引起死亡。
6.消融灶或腹腔感染
大多发生在术后5～7天，与肿瘤位置、性质、既往胆道手术等有关。如果发生不明原因畏寒、发热、寒战等，需高度重视，早诊断，并给予抗生素治疗，如果形成脓肿，可穿刺引流。
（五）乙醇消融术
日本学者于1983年采用超声引导下经皮无水乙醇消融（PEI）治疗肝小细胞癌，取得了良好的临床效果，成为第一种被采用的经皮穿刺肿瘤局部消融治疗技术。该技术安全有效、操作简单、费用低廉、可重复性强，为实体肿瘤提供了一种有效的治疗手段。
无水乙醇具有强烈的亲水性，通过直接注射的方式，既可以在肿瘤组织内弥散渗透，引起肿瘤细胞脱水、蛋白质凝固变性，直接灭活肿瘤细胞，引起肿瘤组织坏死，又可以通过损伤肿瘤内微小血管内皮细胞，使肿瘤及周围组织微循环内血栓形成，局部缺血、缺氧，间接引起肿瘤组织坏死，达到消融肿瘤的目的。是结直肠癌肝转移消融治疗的必要补充。
二、结直肠癌腹腔转移的介入治疗
结直肠癌为腹腔内肿瘤，几乎所有的结直肠癌晚期均并发腹腔积液，且呈进行性加重（图3-26），原因多为恶病质，肿瘤腹膜转移，腹腔内压迫致静脉回流不畅，肿瘤破裂、出血等。发病机制多为肿瘤侵犯或堵塞毛细血管及淋巴管，造成组织渗透压下降、通透性增加，加之肿瘤消耗所致低蛋白、有效循环血量减少，并发机体调节醛固酮及抗利尿激素分泌增加、水钠潴留，进一步加重腹腔积液。
结直肠癌所致腹腔积液多为恶性，为肿瘤晚期表现，治疗多为缓解症状，改善患者生活质量，结合支持治疗对患者的治疗有协同意义。腹腔积液的介入治疗包括腹腔穿刺引流、腹腔内灌注治疗等。在超声引导下进行腹腔穿刺（图3-27）是目前治疗恶性腹腔积液的最常用方法，也是其他进一步治疗的基础。多数患者可快速缓解症状，减轻痛苦，并为进一步治疗（如腹腔灌注治疗）做基础准备。
图3-26 恶性腹腔积液
图3-27 超声定位腹腔积液置管术
第五节·结直肠癌并发症的介入治疗
一、肠梗阻的介入治疗
肠梗阻是结直肠癌常见并发症。发病率占结直肠肿瘤患者急腹症的40%。患者起病初期多表现为消化道症状，以食欲减退、排便习惯改变、腹部不适为主，渐出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气与排便等肠梗阻症状，但也有一部分患者因肠梗阻就诊而发现结直肠肿瘤，表现为病程长，渐加重的特点。
肠道肿瘤所致的肠梗阻，最有效的治疗方法是手术治疗。但多数肠梗阻患者就诊时全身情况差，无法行术前肠道准备，故无法把握最佳手术时机，导致手术并发症（如吻合口漏、感染等）发生概率明显升高。因此通过非手术治疗缓解肠梗阻症状、为术前准备赢得时间，会增加手术切除率、减少并发症发生概率。近年来出现的肠梗阻导管套件（图3-28）成为治疗肠梗阻的有效方法，并得到推广。根据肿瘤的位置，右半结肠梗阻主张选择经鼻型肠梗阻导管，而左半结肠及直肠梗阻选择经肛型肠梗阻导管。
图3-28 肠梗阻导管套件
（一）经鼻型肠梗阻导管置入术
■适应证和禁忌证■
1.适应证
（1）术后的粘连性肠梗阻，尤其是腹腔恶性肿瘤术后患者。
（2）肠道肿物所致机械性肠梗阻。
（3）肠道术前的肠管减压。
（4）肠道造影检查：通过插管法，可以更全面地了解肠道内黏膜及占位情况。
2.禁忌证
（1）全身情况差，无法耐受介入手术患者。
（2）生命体征不稳定，多脏器衰竭，恶病质患者。
（3）血运性肠梗阻，考虑肠管坏死，有肠穿孔可能的患者。
（4）有血便或黑便，考虑肠道内出血的患者。
■器械准备■
肠梗阻导管的各管口功能及操作注意事项如下。
1.水囊注水阀
前端有英文标注“FBALL”。前水囊注入蒸馏水处禁止使用生理盐水、造影剂等有结晶可能的液体。水囊内液体每周更换1次，注水、抽水时注射器要旋转半圈，防止阀门关闭不良，一次注水量为10～15ml。
2.补气口
前端有英文标注“VENT”，可加快引流速度，防止肠壁损伤。禁止对此处使用有结晶可能的液体，防止其堵塞，造成减压效果变差。
3.后气囊阀
前端有英文标注“B.BALL”，在需要造影时可给后气囊注入空气，防止造影剂反流引起图像不清。造影后应将后气囊排空。一次注气量为30～40ml。
4.引流管接口
用于导管置入后行负压引流。
■置管方法■
1.胃镜下置管方法
（1）在导管气囊前和气囊后各用7号线打结，保留线尾2cm，打结不宜过松，防止脱落。
（2）将肠梗阻导管从鼻腔插入胃内。
（3）从口腔下胃镜，用胃镜钳依次钳夹打结线，在直视下将导管送入幽门，此时导管远端已过十二指肠球部。
（4）撤出胃镜，在X线透视下，观察导管位置，位置满意后在前气囊内注入蒸馏水10～15ml，导管末端连接负压吸引。
（5）导管在肠道内移行过程中，每6～8小时将导管送入胃内30cm，直至满意（图3-29）。
2.X线下置入方法
（1）将注满蒸馏水的导管及导丝自鼻腔置入胃内。
（2）患者取半卧位，在X线透视下将导管及导丝通过幽门口。
（3）在前气囊内注入蒸馏水10～15ml，将导管缓慢向胃内推送，使导管通过肠道蠕动逐步向前移行。
（4）如果遇到阻力，可停留片刻。也可以利用导丝和导管相互配合，将导管头端送到梗阻部位。
（5）拔出导丝，导管末端连接负压吸引（图3-30）。
图3-29 肠梗阻导管在肠管内移行
图3-30 X线下肠梗阻导管置入
（二）经肛型肠梗阻导管置入术
■适应证和禁忌证■
1.适应证
（1）直肠或结肠的肠道肿物所致机械性肠梗阻。
（2）肠道造影检查：通过插管法，可以更全面了解肠道内黏膜及占位情况。
2.禁忌证
（1）生命体征不稳定，多脏器衰竭，恶病质患者。
（2）有血便或黑便，考虑肠道内出血的患者。
（3）考虑肠管完全闭塞，无法通过导丝和导管。
■器械准备■
除了经肛肠梗阻导管外，还要准备长导丝、泥鳅导丝、扩张导管、造影导管等材料。
■置管方法■
（1）将肠梗阻导管从肛门插入肠道内。
（2）在透视下观察梗阻部位，通过导管，行梗阻段造影。
（3）如果肠梗阻导管无法通过狭窄段，可以用造影导管和导丝配合，使导丝通过狭窄部位（图3-31）。
（4）保留导丝，顺导丝置入狭窄部扩张器，使其通过狭窄部位。
（5）拔出狭窄部扩张器，沿导丝置入肠梗阻导管，直至球囊通过梗阻部。
（6）在气囊内注入蒸馏水30ml，确认球囊挂在梗阻部位，导管无法脱落后，连接Y型接头，并行负压吸引。
图3-31 利用造影导管造影并观察狭窄部位
（三）疗效评估
肠梗阻导管操作简单，疗效确切。其较传统保守治疗的优点在于可以直接作用于梗阻部位，有利于肠道分泌物及气体的减压；还可以通过导管，直接将药物灌注入梗阻部位，有利于解决梗阻；减少手术并发症的发生概率。多数患者术后3～5天症状明显缓解，置管后5～7天肠道水肿消退，此时为最佳手术时机，可便于术中肠道吻合。
二、癌性疼痛的腹腔神经阻滞治疗
中晚期结肠癌因肿瘤压迫腹腔神经丛，可出现顽固性腹痛，给患者带来极大痛苦，影响患者生存质量。对于癌性疼痛的患者来说，疼痛就是无时无刻困扰患者的“噩梦”，止痛是唯一治疗方法。目前癌性疼痛的治疗遵循WHO推荐的“三阶梯疗法”，但长期使用止痛药物会带来效果差、易成瘾以及药物不良反应等各种问题。腹腔神经丛阻滞术（NCPD）是缓解结肠癌癌性疼痛的有效方法。
腹腔神经丛是最大的内脏神经丛，位于腹主动脉上段的前方，围绕腹腔干和肠系膜上动脉的根部，其位置平对T12椎体至L1椎体。腹腔神经丛内有许多神经节，包括腹腔神经节、肠系膜上节、主动脉肾节等交感神经节。其中腹腔神经节是主要组成部分，左右成对，接受内脏大神经的节前神经纤维：自T5～T12发出的交感神经节节前纤维沿自身椎体外侧下行，分成内脏大神经、内脏小神经，各自下行至T12椎体水平，穿肋膈角入腹腔形成腹腔神经节。
腹腔神经丛阻滞术使用药物人为破坏腹腔神经丛的结构，从而达到止痛目的。常用药物为苯酚、乙醇、芬太尼、丁卡因、利多卡因等，其中最常使用的是50%～100%乙醇，它可引起神经丛的周围神经炎，达到止痛目的。
■适应证和禁忌证■
1.适应证
（1）结直肠晚期癌症所致的顽固性疼痛。
（2）结直肠恶性肿瘤姑息手术的联合治疗。
（3）阿片类药物治疗无法耐受或不愿长期接受阿片类止痛药物的患者。
2.禁忌证
（1）全身衰竭，无法耐受阻滞术者。
（2）严重的凝血功能障碍、血友病患者。
（3）严重的并发症如肠梗阻等。
（4）穿刺部位感染。
■影像学引导方法■
1.X线透视引导
以直观、能动态观察且价格低廉为优点，但缺乏三维立体定位，无法确定是否穿刺到靶器官，亦无法明确穿刺针的确切位置及注射药物的实际范围。
2.超声引导
可通过超声观察穿刺针的入路及动态观察注射药物的过程，可清晰地显示动静脉位置，降低穿刺风险，具有立体定位及经济、简捷的优点。不需要造影剂，可在床旁进行，尤其对造影剂过敏的患者适用。但需临床经验丰富的超声医师合作，且整体观差。
3.CT引导
CT分辨率高，可以立体定位。CT引导下穿刺有定位精准、图像清晰的优点，可清晰显示腹腔结构，对穿刺点的选择、进针入路、进针深度、注射药物的量及弥散程度有精确的把握，因此临床应用越来越多，但受费用高、机器性能的限制。
4.内镜引导
在胃肠镜协助下行穿刺，具有创伤小、定位准确、风险小、患者痛苦少等诸多优点，目前渐渐成为主流引导方法，但需临床经验丰富的医师合作。
■操作方法■
（1）患者俯卧于操作床，通过不同影像学引导方法了解腹腔内血管、脏器的具体位置，选择穿刺点（一般选择第12肋下方），先行左侧阻滞，再行右侧阻滞。
（2）穿刺点常规消毒、铺巾，穿刺部位以2%利多卡因局部麻醉，在影像学引导下置入穿刺针，确定针尖位于膈肌脚与腹主动脉两侧，回抽无血，注入碘海醇与利多卡因混合液约5ml，观察弥散情况。
（3）若10min后患者疼痛有所缓解，且无肢体麻木、心慌气短、血压降低等症状，表明穿刺位置准确，安全。
（4）注入75%乙醇和碘海醇混合液10～20ml，注射结束后注入利多卡因2ml，封闭周围组织，防止乙醇外渗，观察弥散情况。
（5）术后患者卧床休息不少于12小时，密切观察病情变化。
■并发症及处理■
1.低血压
注药过程中及术后均有可能发生。若发生，需卧床、补液，必要时可予升压药物治疗。
2.血气胸
可能因术中进针角度不当出现血气胸。少量血气胸可继续观察，但若血气胸的量进行性增加或患者气短症状明显，需行胸腔穿刺及胸腔闭式引流治疗。
3.胃肠道反应
以腹泻为主。轻度可不处理，较重的腹泻可予止泻药物治疗。也可出现胃肠麻痹，这与神经功能失调有关。
4.截瘫
与神经损伤有关。
5.腹膜后血肿
穿刺出血可导致腹膜后血肿。出血量少时可保守治疗，出血量较大时需手术止血治疗。
6.夹层动脉瘤
穿刺过程中损伤腹主动脉引起。
■疗效评估■
腹腔神经阻滞的止痛疗效与手术的精准性、药物的弥散效果、阻滞的彻底性有直接关系，且疼痛与患者的病情、患者的主观耐受性也有一定关系。因此，越早期行神经阻滞术效果越好，反之效果差。因腹腔神经节的分布特点，上腹部恶性肿瘤止痛效果显著，结直肠癌也有一定疗效。因腹腔神经阻滞不良反应小、风险小、操作简单、费用较低廉，现正逐步得到广大患者的认可。但止痛是一个综合性治疗，神经阻滞术与其他方案配合使用将有更为显著的疗效。
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