第二节 防治历程
我国地氟病防治工作起步较晚。饮水型地氟病改水工作始于20世纪60年代，1978年全面启动，1985年掀起高潮，进展迅速；燃煤污染型病区在20世纪80年代，部分省份就明确采取了改炉改灶的防治措施，尤其是1987年以后，由卫生部牵头，组织有关部门和科研单位实施的大规模防治科研试点研究，为燃煤污染型氟中毒的防治和深入研究奠定了基础。在党和国家的高度重视下，经过多年努力，中国地氟病防治工作取得较大的成绩，氟骨症病情下降到较低水平，但防治工作仍面临诸多问题。目前，中国饮水型地氟病中、重病区改水任务还较重，不少改水工程报废或不能正常供应符合国家标准的低氟水；燃煤污染型病区虽然完成改炉改灶任务达到90%以上，但持续巩固任务繁重；饮茶型病区正在推进实施有效的防治措施。
地氟病是一种古老的疾病，山西省阳高县许家窑出土的旧石器时代古人类牙齿化石上，有氟斑牙的典型表现；晋代嵇康撰写的《养生论》中有“齿居晋而黄”的记载，是有关山西省地方性氟中毒最早的描述和最原始的概念。在20世纪60年代至70年代中期，经流行病学调查，确认了运城地区存在地氟病流行，尤以临猗、运城（今盐湖区）、永济为重。
1960年6月28日，运城地区（今运城市）临猗县东莱庄等村发生一种不明原因的疾病，其临床表现为骨关节及肌肉麻木、酸困、疼痛、痉挛，肢体浮肿、瘫痪，临床分为麻木、似类风湿、混合三型；综合症状、体征、实验室、X线检查结果，认为是一种综合性地方性疾病。该病有明显的地方性，神经、骨关节系统表现明显，与运动神经原疾病的肌萎缩性侧索硬化症更为相似，可能与当地水源、植物、气象等自然因素有关。
1963年3月，卫生厅樊清江厅长亲自到临猗调查，并经上海医科大教授X线阅片，初步认为属强直性脊柱炎；山西医学院第一附属医院和省人民医院对5例X线片阅片后，4例诊断为强直性脊柱炎，1例诊断为可疑石骨症。
1971年1月28日，山西省216地质队支农组为临猗县东莱庄村打成钢管深水井，水氟含量化验结果为9.5mg/L；同时，还监测了临猗县其他13个病村水，氟含量为1.6～10.8mg/L（原国家标准为饮水中氟含量不超过1.5mg/L，1986年10月1日实施1.0mg/L标准）。这是山西省饮水中氟含量过高与地方性氟中毒发病联系在一起的最早资料。1973年4月，山西省卫生厅党组书记、副厅长张金参加在沈阳召开的《中共中央防治地方病领导组扩大会议》，听取天津碱厂医院介绍氟中毒情况以及看到天津杂志刊登有关氟中毒病文章后，认为临猗县东莱庄村等地发生的不明原因的地方病可能是地方性氟中毒病，经调查后被进一步证实。山西省地病所由此承担起山西省地方性氟中毒防治研究任务。
1975年，运城地区防疫站发表《氟骨病938例临床分析》，文中指出氟骨病病程呈慢性。该病多侵犯成年人，25岁以上的人占90.8%，女多于男，男女比例为2.4 3.5；临床分3期，即轻病期（单纯疼痛）、中期（活动受限）、重病期（残疾、瘫痪）；X线分3期，即硬化、疏松、混合；临床最常见表现为疼痛、氟斑牙、脊柱强直，可概括为痛、麻、抽、乱、硬、弯、残、瘫8字征；尿氟大于3.0mg/L的占92.9%；水氟平均8.1mg/L。
1977年7月，山西省第一届地氟病培训班在临猗县举办，来自病区的70余名专业人员参加了培训。1978年，运城地区地方病防治研究所成立。
1979年，全省地氟病调查专题座谈会在运城召开。会后，组织了与全国同步的流行病学调查工作。调查结果显示，全省118个县（市）有65个病区县，氟骨症患者40512人，氟斑牙患者1892251人；16900份水样中氟含量超过国家标准含量的有7511份，临猗胡家庄高达22.0mg/L。当年，省政府拨款160万元用于改水，至1986年，全省防氟改水总投资达2166.96万元，其中群众自筹款1286.84万元，地方财政补助880.12万元，实际受益人口580401人。
1980—1983年，相继在临猗、盐湖区等饮水型地氟病病区采用蛇纹石治疗地方性氟骨症3954例，有效率96.8%。
1983年，经调查发现，和顺县牛川村饮水氟含量很低（0.3mg/L），却有重度氟骨症患者。牛川村共有2095人，临床检查1900人，查出氟斑牙1486人，占78.21%；氟骨症278人，占16岁以上受检人群的23.71%；抽查58人进行X线检查，有氟骨症改变的42人，占72.41%；实验室检查该村病人60例，其血氟、尿氟含量均高于非病区人群。结合自然地理环境及生活习惯、外环境有关因素的调查，认为主要是由于所燃煤含氟量高所致，从而在山西省首次确立了燃煤污染型地方性氟中毒病区的存在。
1985年，山西省燃煤污染型氟中毒和顺现场会召开，拉开了全省燃煤污染型氟中毒流行病学调查工作的序幕。
同年，制订了《运城地区防氟改水工程管理办法》，规定以“宜引则引、宜井则井、因地制宜、民办公助”为原则，开展改水防氟工作，安排一处改水工程，国家补助10000元（省、地、县分别补助5000元、3000元、2000元），其余部分由群众自筹。要求每处改水工程必须做到：“五有”（有机房、有围墙、有制度、有档案、有人管）、“三合格”（水氟含量合格、工程质量合格、环境卫生合格）。
1986年、1988年山西省卫生厅分别举办80余人参加的全省燃煤污染型氟中毒防治培训班，重点病区配备空气氟检测仪20套。
1987年，山西省地病所对临汾地区（今临汾市）饮水型氟病区1980份水样进行含氟量检测分析，初步掌握了临汾地区饮水型氟中毒病区的分布。
1989年，对640名高氟区儿童智力发育的情况进行调查研究，发现病区儿童的平均智商明显低于对照区，说明高氟与儿童智力发育有密切关系。
据1990年统计，全省氟病区投资近5000万元，完成改水工程972处，改灶30000个，病区受益人口90万。采用蛇纹石、七味丸、钙剂、维生素D、愈氟灵、骨灵片、中药、针灸等办法防治氟骨症，缓解疼痛，均收到一定的效果。
1994年，全省进行了包括地氟病在内的五种地方病普查工作。饮水型和燃煤污染型氟中毒共查出氟骨症病人189440人，氟斑牙病人3573297人。(https://www.daowen.com)
1994—1996年，在饮水型氟病区实施改水降氟工程60处，安装14个化学除氟设备，受益人口10万余人。同时，水利部门结合人畜饮水安排资金320万元，兴建工程150余处，使近200个自然村40余万人饮用上了符合标准的卫生水。对Ⅱ度以上氟骨症患者投服愈氟灵片10.8万片，氟病宁20万粒进行药物治疗，使4000余名氟骨症患者得到有效治疗。在燃煤污染型氟病区，对全省20个病区县，3474个病区村的64万户居民实施改炉改灶工程。
1997年，山西省地病所对71例氟骨症患者服用骨灵片进行治疗，临床疗效分析表明，骨灵片对氟骨症患者的疼痛、麻木、关节活动功能障碍等有明显治疗效果。
1998年，临猗县筹资400余万元，建成两处大型改水工程，覆盖30余村，受益人口近5万人；朔州市卫生、爱卫、水利部门密切配合，采取“三水合一”的办法，筹资500余万元对山阴县合盛堡乡、朔城区福善庄等地实施改水，受益人口近3万人。
1999年，省级投资200万元，市县级筹资817.6万元，完成了运城市、忻州市、曲沃县、太谷县、汾阳市五处集中联片改水工程，覆盖6乡镇、40个村，受益人口104800余人。
2000年，全省实施六处集中联网降氟除砷改水工程：大同县西坪镇集中联网降氟改水工程，汾阳市集中联网降氟除砷改水（二期）工程，榆次市陈侃乡集中联网降氟改水工程，襄汾县赵康镇集中联网降氟改水工程，临猗县东张镇集中联网降氟改水工程，应县藏寨乡集中联网降氟改水工程。
2001年，“全国防治地方性氟（砷）中毒改水工作经验交流会”在运城市召开。卫生部殷大奎副部长莅临大会并做了重要讲话，出席了临猗县东张镇集中联片降氟改水工程竣工剪彩仪式。
2001—2002年，根据《全国地方性氟中毒重点病区调查实施方案》，在全省开展了饮水型地方性氟中毒重点病区调查工作。调查结果表明，山西省地氟病区经多年实施改水措施后病情得到控制；有些病区虽已改水但水氟含量回升，在一些非病区水氟含量已超过国家标准，可能演变为病区。同期，山西省地病所开展了《山西省改水降氟工程质量及其与成井工艺的关系》调查；总结分析了改水降氟工作中存在的问题，认为井管材质、浅层水封闭、井深等是影响改水降氟工程质量的主要技术指标。
2005—2007年，根据中央补助地方公共卫生专项资金地方病防治项目安排，在全省部分县（市、区）开展了高氟水源筛查和改水工程的监督、检测。2005年，共调查了15个县1031个村水氟含量，筛查水样3992份，调查村平均水氟含量小于1.0mg/L的村占32.69%，平均水氟含量在1.0～4.0mg/L的村为64.75%，大于4.0mg/L的村占2.56%，最高水氟含量达到16.40mg/L，严重超过了国家标准。2006年，共调查了28个县1115个村水氟含量，筛查水样5575份，调查村平均水氟含量小于1.0mg/L的村占52.64%，平均水氟含量在1.0～2.0mg/L的村占33.99%，2.0～4.0mg/L的村占到12.83%，大于4.0mg/L的村占到0.54%，调查村水氟含量最大平均值为9.12mg/L，严重超过了国家标准；在14个县完成了32万余人的氟中毒病情调查工作。儿童氟斑牙调查了24736人，检出率39.0%；其中，可疑2065人，极轻2878人，轻度3889人，中度2240人，重度640人，检出率分别为8.35%、11.63%、15.72%、9.06%、2.59%；成人氟骨症调查了301717人，Ⅱ度及Ⅱ度以上临床氟骨症854人，检出率为0.28%。2007年，共调查了15个县969个村，筛查水样4845份，调查村平均水氟含量小于1.0mg/L的村占51.29%，平均水氟含量在1.0～4.0mg/L的村占48.09%，大于4.0mg/L的村占0.62%，最高平均水氟含量达到了8.96mg/L。
2008年，在8个县（市、区）开展了饮水型地方性氟中毒病情的分层抽样调查。未改水病区村水氟含量平均值2.60mg/L，最高值达到6.71mg/L；改水病区村水氟含量平均值1.19mg/L，仍有44.44%的改水病区村水氟含量超标，最高水氟含量达到4.47mg/L。未改水病区检查了1505名儿童氟斑牙患病情况。轻、中、重病区氟斑牙检出率分别为17.88%、75.98%、80.93%，随着病区严重程度增加，氟斑牙检出率增高。改水病区检查2319名儿童氟斑牙患病情况。轻、中、重病区氟斑牙检出率分别为30.20%、22.60%、35.20%，氟斑牙总体检出率较低，显示出改水降氟效果。未改水病区共调查21676人，检出临床氟骨症2413人，检出率为11.13%；成人氟骨症X线调查190人，检出68人，X线检出率为35.79%。改水病区共调查51531人，检出临床氟骨症3602人，检出率为6.99%；成人氟骨症X线调查429人，检出112人，X线检出率为26.11%。
2009年，在全省饮水型氟中毒病区县采用单纯随机抽样的方法，抽取20个病区县开展监测。在监测的已改水村中，改水工程以小型集中供水为主，工程运转情况较好，水氟含量总体上水氟较低，但部分已改水村水氟含量依然较高，需要重新进行改水。从病情上看，监测的47个已改水村中有17个村儿童氟斑牙检出率在30%以下，儿童氟斑牙以极轻度和轻度为主，中、重度的比例相对较低，达到了控制水平；其余30个村没有达到控制，主要集中在朔州市、忻州市、临汾市。成人临床氟骨症检出率依然较高，主要在大同市、忻州市。由于改水病区群众健康意识不强、改水工程间歇运行等原因导致居民常常喝自家的高氟水，引起儿童、成人尿氟含量偏高。在未改水的13个监测村中，水氟含量总体上不高，最大值为3.35mg/L，儿童氟斑牙检出率为16.35%。13个村中有8个村儿童氟斑牙检出率在30%以下，已构不成氟中毒病区，主要集中在大同市。病情较重的集中在临汾市，儿童氟斑牙检出率为75.28%，缺损型氟斑牙检出率为7.87%，成人临床氟骨症检出率为4.83%，地氟病流行情况仍然较重。2010—2018年，在阳高、定襄、小店、太谷、襄汾、临猗6个县（区）进行饮水型氟中毒连续定点监测工作。
在“十一五”期间，全省地方性氟中毒中、重病区共实施集中联片改水工程10处、单村改水工程10处；对病区村1000名氟骨症患者进行对症治疗。
2012—2015年，根据国家《燃煤污染型地方性氟中毒控制和消除考核验收实施方案》在全省组织开展了燃煤污染型地方性氟中毒防治考核验收工作。考评结果显示：全省改良炉灶率达到98.73%、正确使用率98.74%，供人食用的玉米和辣椒正确干燥率达到100%，受益人口246.18万。20个病区县中达到控制标准的9个、消除标准11个。
2015年，开展了全省饮水型氟中毒控制考核县级自查工作。8～12岁儿童氟斑牙检出率为15.57%，氟骨症患病率为2.19%。62个病区县中有28个县达到了控制标准。
“十二五”末，全省饮水型氟中毒病区村改水率达到98.66%，改水工程能正常运行且水氟含量合格的村占到71.52%，受益人口337.59万人；在燃煤污染型地方性氟中毒病区，全省改良炉灶率达到98.73%、正确使用率98.74%，供人食用的玉米和辣椒正确干燥率达到100%，受益人口246.18万。
2016年6月，省政府地方病防治领导小组委托山西省地病所召开了“全省饮水型氟、砷中毒改水工程现状研讨会”。7月，山西省地病所在临汾市承办了国家卫生计生委疾控局举办的“全国饮水型氟砷中毒防治工作研讨会”。根据省级及国家两次会议达成的共识及工作要求，7月底前，各市、县卫生水利两部门联合完成了以村为单位的改水数据的核实上报工作。
2017年3月28—31日，国家卫生计生委疾控局血地处严俊处长、水利部农村饮水安全中心张玉欣处长、中国地方病控制中心地氟病研究所高彦辉教授来晋督导调研地方性氟砷中毒防治工作，调研结束后，形成《关于山西省地方性氟砷中毒防治工作有关情况的报告》，呈报国务院。2017年6月8日，国务院副总理刘延东做出重要批示，省委骆惠宁书记、省政府楼阳生省长、高建民常务副省长先后做出批示。根据省委、省政府领导关于落实刘延东副总理重要批示精神的要求，省卫生计生委向水利厅发出《关于落实地方性氟砷中毒各项防治措施工作建议的函》。2017年8月，省水利厅与省卫生计生委联合印发《关于加快实施高氟高砷区改水工作的通知》，要求对全省1226个饮水型氟砷中毒防治问题村逐村复核定性，并分类建档，在此基础上，实施一村一策，解决好防治最后一公里的问题。2017年12月26日，在临汾市召开了“全省地方性氟砷中毒改水防治工作推进会”，卫生部门和水利部门进一步加强沟通，并于2018年3—7月，根据2016年卫生、水利两部门联合调查结果，对改水防治工作中存在问题的1226个饮水型氟砷中毒病区村进行改水防治措施落实情况调查复核工作，掌握了全省饮水型地方性氟砷中毒改水防治工作现状及存在的问题，并与水利部门达成共识；2018年8月，根据国家卫生健康委《关于开展全国地方病现症病人个案调查工作的通知》（国卫办疾控函〔2018〕582号）要求，制定了《山西省地方病现症病人个案调查方案》（晋卫办疾控函〔2018〕23号），并组织开展了全省地方病现症病人普查及个案信息调查建档工作，调查结果显示，全省共有地方病现症病人21743人，其中，氟骨症病人12263人（饮水型11611人、燃煤型652人），轻度、中度、重度氟骨症病人分别为5727人、5403人、1133人。2018年12月，国家卫生健康委等10部门制定印发了《地方病防治专项三年攻坚行动方案（2018—2020年）》，按照国家方案并结合山西省实际，省卫生健康委等10部门联合制定印发了《山西省地方病防治专项攻坚行动实施方案（2018—2020年）》，提出了“加快推进饮水型氟中毒病区改水工作”“现症病人救治救助（包含氟骨症病人）”“监测评价全覆盖”等六大行动，饮水型地方性氟中毒防治的具体目标任务为：有效控制地方性氟中毒的危害；到2020年底，全面落实已查明氟超标地区的改水工作，全省95%以上村的改水工程保持良好运行状态，饮用水氟含量符合国家卫生标准，100%的饮水型氟中毒病区县达到国家控制标准；实现以村为单位的饮水型氟中毒监测全覆盖，地方性氟骨症现症病人建立健康档案和定期随访，并得到有效救治或救助，全面评价饮水型地方性氟中毒控制和现症患者的治疗转归情况。