幕上肿瘤手术的麻醉
1.麻醉前评估
幕上肿瘤患者的麻醉前评估与其他患者相类似，需要特别注意进行神经系统的评估。根据患者的全身一般情况、神经系统功能状态、手术方式制订麻醉计划。
（1）术前神经功能评估。
神经功能评估包括ICP的升高程度、颅内顺应性和自动调节能力的损害程度、在脑缺血和神经性损害发生之前ICP和CBF的稳态的自动调节能力，评估已经存在的永久性和可恢复的神经损害。术前详细了解患者病史、体格检查及相关的影像学检查，了解采用的手术体位、手术入路和手术计划，进行术前讨论。
病史：头痛、恶心、呕吐、视觉模糊等颅内压升高表现；癫痫发作及意识障碍、偏瘫、感觉障碍等神经功能缺失表现等；脱水利尿药、类固醇类药、抗癫痫类药用药史。
体格检查：包括意识水平、瞳孔、Glasgow昏迷评分、脑水肿、Cushing反应（高血压、心动过缓）等；脱水状态评估。
影像学检查：包括肿瘤的大小和部位，如肿瘤位于功能区还是非功能区，是否靠近大血管，与重要神经的毗邻关系；颅内占位效应，如中线是否移位，脑室受压，小脑幕切迹疝，脑干周围有脑脊液的浸润，脑水肿等。
（2）制定麻醉方案：麻醉方案制定应考虑以下要点：①维持血流动力学的稳定，维持CPP；②避免增加ICP的技术和药物；③建立足够的血管通路，用于监测和必要时输入血管活性药物等；④必要的监测，颅外监测（心血管系统的监测）、颅内监测（局部和整体脑内环境的监测）；⑤创造清晰的手术视野，配合术中诱发电位等神经功能监测；⑥决定麻醉方式：根据肿瘤部位特点和手术要求，决定麻醉方法；语言功能区肿瘤必要时采用术中唤醒方法。
2.麻醉前用药
垂体肾上腺轴或垂体甲状腺轴抑制的患者继续激素治疗，术前服用抗癫痫药、抗高血压药或其他心血管系统用药应持续至术前。麻醉前用药包括镇静药咪达唑仑、抗胆碱能药物，如阿托品或长托宁；H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。
3.开放血管通路
开放两条或两条以上外周血管通路。必要时进行中心静脉穿刺。中心静脉穿刺可选用股静脉或颈内静脉。注意体位对中心静脉回流的影响，保持静脉通路的通畅，避免脑静脉血液回流受阻继而升高ICP。
4.麻醉诱导(https://www.daowen.com)
麻醉诱导方案的选择以不增加ICP，保持血流动力学的稳定为前提。
上头架时疼痛刺激最强。充分镇痛、加深麻醉和局麻浸润可有效抑制血流动力学的波动。固定好气管导管，以防意外脱管或因导管活动引起的气道损伤。保护双眼以防角膜损伤。轻度头高位以利于静脉回流；膝部屈曲以减轻对背部的牵拉。避免头颈侧过度的屈曲/牵拉（确保下颌与最近的骨性标志间距大于2横指）。过度牵拉头部易诱发四肢轻瘫、面部和口咽部严重水肿，导致术后拔管延迟。
5.麻醉维持
麻醉维持的基本原则在于维持血流动力学稳定，维持CPP，避免升高ICP；通过降低CMRO2、CBF来降低脑部张力；麻醉方案确保患者安全的同时，可进行神经功能监测。推荐的麻醉维持方案：
（1）吸入全身麻醉：适用于不伴有脑缺血，颅内顺应性下降或脑水肿患者；早期轻度过度通气；吸入麻醉药浓度＜1.5MAC；避免与N2O合用。在术中进行电生理功能监测时，吸入麻醉药的浓度应＜0.5MAC时，对皮层体感诱发电位影响小。
（2）全凭静脉麻醉：全凭静脉麻醉可控性强，维护CBF-CMRO2耦联，降低CBF、ICP，减轻脑水肿，适用于颅内顺应性下降、ICP升高、脑水肿以及术中进行电生理监测患者。常用药物选择以丙泊酚、瑞芬太尼、苏芬太尼为主。
6.液体治疗和血液保护
液体治疗目标在于维持正常的血容量、血管张力、血糖，维持血细胞比容约30%，轻度高渗（术毕＜320mOsm/L）。避免输注含糖的溶液，可选择乳酸林格液（低渗）或6%羟乙基淀粉。预计大量出血的患者进行血液回收，对切除的肿瘤为良性的患者可以将回收的血液清洗回输给患者。根据出血量、速度及血红蛋白水平及凝血功能决定异体红细胞和异体血浆的输注，维持凝血功能和血细胞比容。
7.麻醉苏醒
麻醉苏醒期维持颅内或颅外稳态，避免诱发脑出血和影响ICP、CBF的因素，如咳嗽、气管内吸引、呼吸机对抗、高血压等。苏醒期患者应表现安静、合作、能服从指令。根据回顾性研究证实，影响术后并发症的主要因素包括：肿瘤严重程度评分（肿瘤位置、大小、中线移位程度）、术中失血量及输液量、手术时间＞7h和术后呼吸机机械通气。因此，呼吸恢复和术中维持情况对麻醉苏醒期尤为重要。
术前意识状态良好，心血管系统稳定，体温正常，氧合良好，手术范围不大，无重要脑组织的损伤，不涉及后组脑神经（Ⅸ～Ⅻ）的后颅窝手术，无大的动静脉畸形未切除（避免术后恶性水肿）的情况下，可以早期苏醒。
在持续使用超短效镇痛药（如瑞芬太尼）或吸入麻醉药时，停药前注意镇痛药的衔接。在术毕前追加长效镇痛药，芬太尼或苏芬太尼，或者曲马多，待患者呼吸及反射恢复后拔出气管导管。
神经外科手术的术后镇痛对于避免患者躁动、减轻痛苦有着重要的意义，可以选择多模式镇痛的方式。在头皮神经阻滞及局部切口浸润麻醉的基础上，以阿片类药物为主，根据患者一般状态和不同手术入路可采用不同的配方。应注意药物用量以避免影响患者的意识水平和神经功能评估。