骨科手术的麻醉特点

一、骨科手术的麻醉特点

（一）骨科手术可见任何年龄

小儿常见先天性疾病。随着生活质量的不断提高，骨关节病、骨折的老年人越来越多，老年患者手术前常有卧床史，易发生肺部感染、深静脉血栓形成等并发症；且患者常常合并有严重的关节炎导致活动受限，由此可能掩盖其他疾患所致的运动耐量减低，评估心血管功能状态可能比较困难。因此，拟行大型手术且伴有严重心血管系统疾病的患者需要有心内科医生的会诊。

（二）骨科手术常需要特殊的体位

（1）骨科手术需要俯卧位时，胸廓受压可造成通气障碍，腹压升高致静脉回流受阻，迫使静脉血逆流到脊椎静脉丛，导致硬膜外静脉充血，加重术中出血，增大了止血难度。因此俯卧位时，应取锁骨和髂骨作为支点，尽量使胸廓与手术台保持空隙，妥善保护眼球及生殖器。

（2）全麻辅助呼吸、控制呼吸时压力不宜过大，以免增加胸腔内压影响静脉回心血量而引起低血压。关节突起部还可能压迫外周神经引起神经麻痹，应加以预防。全麻下变动体位时，要注意气管导管有无滑脱、变位或扭曲。更要注意血流动力变化，防止心搏骤停意外。

（三）警惕脂肪栓塞及肺栓塞

1.并发症

骨科手术麻醉期间，应特别注意脂肪栓塞、肺栓塞等可能发生的严重并发症。长管状骨骨折和严重创伤的患者中脂肪栓塞的发生率为1%～5%，骨盆粉碎性骨折者的发生率可高达5%～10%，但小儿少见。

2.脂肪栓塞

（1）可发生在骨折12h以后及术中，也可在术后数天发生。主要临床表现为呼吸和中枢神经功能障碍，如呼吸困难、急促。多数患者会出现原因不明的低氧血症、意识不清、神志障碍直至昏迷。

（2）主要病理改变是毛细血管内皮细胞破坏使毛细血管渗透性增加，脂肪从骨髓释放后侵及肺和脑血管，使血浆中游离脂肪酸增加。游离脂肪酸以对肺泡Ⅱ型细胞有毒性作用，释放血管活性物质如组胺、5-羟色胺，使肺毛细血管内膜破坏，肺间质水肿出血导致低氧血症。

（3）缺氧和脑水肿可出现中枢神经系统症状。严重创伤或长骨骨折后的患者出现原因不明的低氧血症、心动过速、发热应考虑到脂肪栓塞的可能。治疗主要是防治低氧血症、保持循环功能稳定。呼吸机辅助呼吸、高压氧疗法、维持体液及离子平衡对其起着重要作用。

3.肺栓塞

（1）主要发生在全关节置换术后，发生率高达3.5%。血栓主要来自下肢深静脉，多于术后发生，偶有麻醉期间发生。下肢骨折后因活动受限致静脉血瘀滞，深静脉炎及创伤后的应激反应引起血液高凝状态，易形成静脉血栓。

（2）临床表现为剧烈胸痛、咳嗽、发热。有的表现为血压和心率的突然改变，甚至突然死亡。动脉血气检查常有低氧血症，进而出现低CO2血症，心电图表现为右心扩大、房颤心律。治疗主要是气管内插管辅助呼吸、氧疗法，应用正性肌力药物改善心功能。

（四）控制出血(https://www.daowen.com)

1.备足血源

骨手术创面渗血较多，且又不易止血，失血量可达数千毫升以上，时间愈长出血愈多，如椎体切除术失血量可在5 000～6 000mL，脊索瘤手术失血量最多可达10 000mL左右，因此术前对此应有充分的准备，准备充足的血源。

2.使用止血带

四肢手术时常使用止血带以求得术野无血，目前常用气囊充气止血带。

（1）应用止血带时细胞易发生缺氧、酸中毒及漏出性水肿。

（2）放松止血带可出现一过性酸中毒，循环失代偿。

（3）上肢止血带应放在中上1/3处，充气时间不应超过1h。

（4）下肢止血带应放在尽量靠近腹股沟部位，充气时间不应超过1.5h，若持续超过2h可引起神经麻痹，因此上肢每1h，下肢每1.5h应松开止血带10～15min，需要时可再充气，以免引起神经并发症。

（5）另外，驱血时血压上升，而松开止血带时由于驱血肢体血管床突然扩大及无氧代谢产物经静脉回流到心脏，抑制心肌收缩可出现血压下降，称“止血带休克”。此时应立即抬高肢体，静脉注射缩血管药，待血压平稳后再缓慢松开止血带。还应注意缺血缺氧后再灌注诱发血栓素A2（thromboxanA2，TXA2）释放对肺的损害。

3.脊柱手术

为减少出血可行控制性低血压，对于那些出血量极大，而非恶性肿瘤的手术，可利用红细胞回收器进行自体血回收，经处理后将洗涤红细胞输回。

4.术中监测

手术过程中开放2条以上的静脉通路，术中连续监测动脉血压、中心静脉压和尿量以指导输血输液。

（五）骨黏合剂反应

骨黏合剂置入后，约5%的患者出现血压明显降低甚至心搏骤停，这与液态或气态单体吸收有关。单体有扩张血管和抑制心肌的作用。另一原因，当假体置入时，因压力过大，使髓内脂肪、骨髓等进入血液而引起肺栓塞。临床表现为严重心血管反应、低血压、呼吸窘迫、低氧血症。治疗方面主要有吸氧、人工通气、补充血容量及血管活性药物等对症措施。