二、麻醉选择

二、麻醉选择

选择麻醉方法应根据手术部位、体位、时间长短、患者的状态、麻醉医师的技术水平、设备条件及外科医师或患者的特殊要求等，选择最熟练、最可靠的麻醉方法。

1.脊柱手术常取俯卧位、侧卧位及头低位

（1）腰椎间盘摘除术、腰椎管狭窄减压术可用硬膜外麻醉。

（2）颈椎、胸椎手术都是在全麻下进行，颈椎骨折或脱位患者在意识清醒状态下，由于颈部肌肉痉挛强直的支持，病情比较稳定，一旦全麻诱导使意识消失或使用肌松药失去颈部肌肉支持或移动体位，或使头后仰皆可因颈椎变位压迫脊髓而损伤延髓引起呼吸肌麻痹，甚至突然死亡。因此，宜采用局部黏膜表面麻醉、严禁头后仰情况下清醒气管插管。插管途径可经鼻或经口盲探插管，气管插管困难时，纤维喉镜可以发挥独特的作用。

（3）颈椎关节强直者气管插管方法也可参照上述方法，但可用镇静药使意识消失，以减少患者的紧张和痛苦，同时应注意舌后坠可使气道梗阻。有些手术因呼吸管理困难，如俯卧位手术、呼吸道异常等也应在气管内全麻下进行。

（4）减少术中出血，可行控制性降压或血液稀释。

2.上肢手术常选用臂丛神经阻滞(https://www.daowen.com)

下肢选用连续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞，药物往往选用0.5%布比卡因或0.75%罗哌卡因。仅少数肩关节等手术或小儿不能配合者选用全身麻醉，其中髋关节置换术的患者多数合并类风湿关节炎、髋关节强直或股骨头坏死等疾病，因长期卧床，营养极差。

（1）老年人多有脊柱骨质增生和韧带钙化，硬膜外穿刺困难时可改用全身麻醉。

（2）闭合性复位手术，如关节脱臼或长管状骨闭合性骨折常做手法复位，有时在X线下进行，手术时间暂短，但要求无痛和良好的肌松。成人可用异丙酚2mg/kg复合芬太尼50μg缓慢静脉注射，既能使患者意识消失，又能保持自主呼吸，但要严防注射速度过快而引起呼吸抑制或停止，一旦出现应立即面罩加压供氧。术前应按全麻准备。肩关节复位也可用肌间沟法臂丛麻醉。

（3）小儿可用氯胺酮4～10mg/kg肌内注射或2mg/kg静脉注入，使病儿意识消失又具止痛作用。术前应按全麻准备，术中注意保持气道通畅。开放性整复手术一般只需中度的肌松即可，上肢整复时对肌肉松弛的要求不及下肢整复时严格，骨髓炎及其他骨科手术时则很少需肌肉松弛。

3.药物选择

脊髓损伤或压迫致截瘫或神经干损伤引起肌肉麻痹者，全麻诱导应禁用琥珀胆碱，以免引起侧支供血不足。另外，失用性肌肉萎缩的患者用琥珀胆碱时固血高钾血症而造成心律失常，甚至心搏骤停而死亡。血清钾上升虽不如前者明显，但还是选用非去极化肌，经测定麻痹侧静脉血中钾离子浓度明显高于正常肌松药为佳。