二、慢性肾盂肾炎
（一）病理
慢性肾盂肾炎的病理改变以瘢痕形成为特征。病变多样化，肾间质、肾小管及肾小球均有改变。尸检时可见到肾脏呈对称性或不对称性萎缩，表面不平，切面可见肾实质中有许多索条状瘢痕，由肾髓质伸展至肾皮质，在瘢痕病变的区域内，肾小管及肾小球完全被破坏，被致密的结缔组织所代替，几乎看不见任何细胞成分，但有时也可见到许多淋巴细胞及浆细胞。这些瘢痕病变显然是急性化脓性病变愈合的结果，在其边缘有时还能见到急性间质性炎症。在病变的外围可见到外表正常的肾小球，其四周有萎缩变形的肾小管。有时肾小管密集成堆，其中完全没有或只有很少几个肾小球。肾小管上皮萎缩，管腔变空或充满外观均匀一致的玻璃管型，这种管型是由白细胞管型退化变成，说明在急性期，与这些肾小管联结的肾小球被急性化脓过程破坏，致其中的白细胞管型不能随尿排出而滞留在肾小管腔中，最后变成玻璃管型。瘢痕组织的周围，有些肾小管呈囊性扩张，这是瘢痕组织压迫的结果，或由急性肾小管阻塞所造成（称为“肾内肾盂积水”）。动物实验证实这种组织对感染的易感性增加，由此形成感染—瘢痕—感染的恶性循环。在扩张的肾小管的管腔中充满冻胶状物质，这是由于急性期肾小管阻塞后，脓性分泌物不能排出而变成。在肾锥体的尖端及肾髓质中，可见到收集管变形，其周围结缔组织增生，呈黏液水肿样，无炎细胞浸润，而与其相邻的皮质组织中却有许多炎性细胞。
疾病的晚期，肾小球也有病理改变，被称为坏变性肾小球炎，是一种硬化性及增殖性病变，呈局灶性分布，有时也可以很广泛，几乎呈弥漫性。在有显著的增殖性动脉内膜炎的区域中，坏变性肾小球炎最显著。发病机制不明，可能与增殖性动脉内膜炎造成缺血有关，根据动物实验资料，可能还有免疫机制参与作用。坏变性肾小球炎常见于因迅速进行性尿毒症而死亡的患者，生前均有严重的高血压，但是有严重高血压的患者不一定均有坏变性肾小球炎。当患者的病情迅速进行性恶化时，如果不能用充血性心力衰竭、水盐代谢紊乱、恶性高血压、肾盂肾炎急性发作或尿路梗阻等原因来解释，应考虑有坏变性肾小球炎的存在。
慢性肾盂肾炎还有另两种肾小球病理改变：①由于恶性高血压引起的肾小球血管丛的坏死性小动脉炎和纤维蛋白样坏死。②肾小球周围纤维组织增生，侵入肾小球，导致肾小球闭塞。
慢性肾盂肾炎的另一种突出的病理改变是增殖性动脉内膜炎，与在恶性高血压所见到的小动脉病理改变非常相似，但在无高血压的慢性肾盂肾炎病例中，增殖性动脉内膜炎仍然极为显著，且常常存在于慢性肾盂肾炎病理改变最为严重的区域。有人认为这是一种炎症性动脉内膜炎。动脉内膜炎可造成组织缺血，甚至造成慢性血管闭塞而导致肾小球节段性缺血性萎缩。
有些病例的肾脏病理改变除瘢痕组织外，还可见到有些区域仍然呈现急性肾盂肾炎的病理改变，这种患者可持续有脓尿及细菌尿。但是大多数患者都不是这样，而是感染已不复存在，但肾实质的组织破坏仍然继续进行。有人提出慢性肾盂肾炎的病理改变，如肾组织的慢性炎症反应、肾小球炎、肾小管退化变性、动脉内膜炎等，与移植肾的病理变化十分相似，移植肾的病理变化是由自身免疫机制引起。因此，推测慢性肾盂肾炎的组织损害，是由于感染破坏了肾组织后，释放出来肾组织抗原诱发自身免疫反应，这一说法尚待证实。
慢性肾盂肾炎引起肾组织进行性破坏，有功能的肾单位的数目逐渐减少，最终导致肾功能减退及慢性肾衰竭。除了感染本身对肾组织的直接破坏作用外，细菌内毒素使肾小管强烈收缩，高血压对血管的损害，增殖性动脉炎引起管腔狭窄等因素使肾血流量明显地减少，导致肾组织缺血，在这种情况下，即使感染已消失，肾功能仍然发生进行性损害。肾脏内的感染首先从肾髓质开始，故肾髓质的病变常较皮质严重。肾小管受到肾间质炎症及瘢痕的损害比肾小球严重。
（二）病理生理
1.氮质血症及尿毒症
在慢性肾盂肾炎的病程中，肾组织逐渐受到破坏，肾单位的数目逐渐减少，但残存的肾单位增大，功能代偿性增加，当代偿功能充足时，患者能维持良好的状态，这时只能通过肾清除率检查才能发现有功能的肾组织减少。最后，当肾组织破坏过多，代偿功能不充分时，就逐渐出现氮质血症及尿毒症。慢性肾盂肾炎引起的尿毒症与其他肾脏疾病引起的尿毒症无区别。
2.尿浓缩功能障碍及肾源性尿崩症
在正常情况下肾小球滤液中的水分及其他溶质有80%～85%在近曲小管中以等渗液的形式被重吸收，不受体内水分的需要量的影响，从近曲小管进入汉勒氏袢（髓袢）的滤液仍然是等渗液，在汉勒氏袢的升支，大量钠以高渗液的形式被重吸收，使滤液变成低渗性，滤液进入远曲小管后，水及残存的溶质被重吸收，滤液又变成等渗性而进入收集管。收集管周围的肾髓质间质是高渗性，于是水分通过收集管壁进入髓质，使管腔中的滤液浓缩成为尿液而排出。远曲小管及收集管对水的重吸收受到抗利尿激素的调节，如缺乏抗利尿激素、水分，不能在这部分肾小管中重吸收，于是排出大量比重低的尿液。
慢性肾盂肾炎常发生尿浓缩功能障碍，而且在病程的早期就可出现。在肾衰竭前，早已存在尿比重偏低的现象。尿浓缩功能损害显著时，出现多尿、口渴及尿比重固定于1.010。引起尿浓缩功能不良的机制有以下三种可能：①由于肾单位数目大大减少，残存的有功能的肾单位就须担负排出更多溶质的任务，形成了渗透性利尿，滤液在肾小管中的流速大为增加，使重吸收不充分。②慢性肾盂肾炎引起的病理改变使肾髓质维持高渗性的生理机制遭到破坏，肾髓质的渗透压降低，使水从收集管进入肾髓质受到影响。③由于远曲小管及收集管的损害，失去对抗利尿激素的反应性，这是一种很罕见的情况，临床表现有烦渴、多尿、尿比重低，与缺乏抗利尿激素相似，称为肾源性尿崩症，但患者的多尿及低比重尿不能用静脉滴注抗利尿激素来纠正。这种病可能是由于远曲小管及收集管本身及其周围组织的特殊病理变化造成，有些病例可见到肾曲小管极度萎缩，肾间质广泛纤维化及慢性炎症。此外，由于极度渗透性利尿，肾小管中的滤液流速过快，也可使远曲小管及收集管对抗利尿激素反应差。除了慢性肾盂肾炎外，其他肾脏损害如高血钙症、多发性骨髓瘤等病亦可引起肾源性尿崩症，而慢性肾小球肾炎及肾动脉硬化症则不发生这种合并症。
3.钠平衡失调及失盐性肾炎
正常肾脏能有效地根据体内的需要排出及保留每日从膳食摄入的钠，使细胞外液钠保持恒定。血清钠由1肾小球滤出，然后由肾小管重吸收。约55%的肾小球滤液中的钠在近曲小管中被重吸收，余下的钠主要在汉勒氏袢的升支中以高渗液的形式被重吸收，滤液到达远曲小管后，残存钠通过远曲小管分泌H+及K+与其交换而被重吸收入体内。醛固酮及人工合成的11-去氧皮质酮及9-氟氢化可的松作用于远曲小管能促进钠的重吸收。慢性肾盂肾炎可引起钠潴留，也可引起钠排出过多，甚至可出现低钠综合征的临床表现，称为失盐性肾病或失盐性肾炎。
（1）钠潴留：这种情况见于慢性肾衰竭的终末期，由于有功能的肾单位剩余无几，肾小球滤过率严重降低，再加上合并充血性心力衰竭及（或）坏死性或变性肾小球炎，使钠的排出严重受到障碍。
（2）钠排出过多及失盐性肾炎：这是由于肾小管不能充分回吸收钠，结果尿钠增多，细胞外液钠降低。钠排出过多在慢性肾盂肾炎是很常见的，大多数程度均较轻，只有限制钠摄入5～7d才表现出来。
在慢性肾盂肾炎进行性恶化的过程中，随着肾组织的进行性破坏，肾单位的数目日益减少，残存的有功能的肾单位溶质负荷相应增加，这就引起渗透性利尿，在这种情况下，肾小球滤液中的钠被肾小管重吸收的百分比减少，就易引起钠排出过多。这种因素是存在的，但显然不是低血钠的主要原因，因这种渗透性利尿现象见于肾组织遭受破坏的任何肾脏疾病，不能解释为什么肾脏保钠能力降低多见于慢性肾盂肾炎。在其他肾脏疾病中，有功能的肾单位数目已很少，但肾保钠功能仍然正常。故除了渗透性利尿这一因素外，慢性肾盂肾炎钠的丢失过多的原因可能是肾小管对钠的重吸收功能的一种特殊缺陷所造成。
尿钠量固定及排出过多是由于汉勒氏袢升支及远曲小管功能缺陷所致。肾小球仍然能滤出相当量的钠，但不能被相应的肾小管充分吸收，形成肾小球与肾小管之间的功能不平衡。肾小管保钠功能缺陷的病理基础是什么还没有充分了解。有学者认为失盐性肾炎的主要病理学特征是严重的肾小管萎缩及肾间质纤维化，伴有外观完整的肾小球。这种病理特征支持保钠功能缺陷是由于肾小球与肾小管之间失去功能平衡的观点。
4.酸中毒
慢性肾盂肾炎与其他肾脏疾病一样，肾组织严重破坏后，就可出现氮质血症和代谢性酸中毒，有两种类型的代谢性酸中毒。最常见的是由于体内代谢酸性产物不能排出而积存于体内，称为存留性酸中毒；另一较少见的类型是由于HCO3-排出过多而形成高氯性酸中毒。
肾脏是调节酸碱平衡的重要器官，由于日常摄入的膳食有明显的酸性特性，每日必须从肾脏排出H+50～100 mmol才能维持体内环境的酸碱平衡。H+是以可滴定酸（主要为磷酸、硫酸等无机酸及一小部分枸橼酸、肌酸等有机酸）及铵（NH4+）的形式排出的。前者约占1/3，后者约占2/3。尿中的H+主要由肾小管细胞分泌至滤液中，与滤液中的阳离子（主要为Na+）交换而排出，使尿液酸化，Na+则被回收入体内。
根据以上所述的肾脏对酸、碱排出的调节作用，慢性肾盂肾炎发生酸中毒的机制有二：①肾组织破坏过多，滤过面积减少，合成及分泌H+及（或）NH4+的组织亦严重减少。②肾脏仍保留有一定量的滤过面积，但肾小管合成、分泌H+及（或）NH4+的功能有特殊缺陷。
当肾小球滤过面积降低于正常的1/4，加上肾小管的破坏，则机体的组织及食物中的酸性代谢产物就不能全部排出面积存于体内，达到一定浓度超过血浆缓冲系统的代偿能力时，血浆pH下降，HCO3-减少就产生酸中毒，这一类型的酸中毒称为存留性酸中毒。代谢产生的酸性物质主要是磷酸、硫酸，以酸性盐的形式存留于血浆中。血浆HCO3-减少的量，如以mmol/L表示，约等于未测定的阴离子（几乎全部是磷酸、硫酸根）增加的量。Na+及Cl-的比例仍维持正常，如Na+减少，则二者的比例不变。这类患者不论氮质血症如何严重，尿几乎总是酸性，pH在4.5～5.5之间。这是因为残存的有功能的肾单位仍然有一定的分泌H+的能力而NH4+的排出则受到损害。另一方面，血清HCO3-降低后，肾小球滤液中HCO3-相应的减少而磷酸缓冲剂增多，为了重吸收HCO3-所需要的H+就用不着这么多，可提供较多的H+与磷酸盐缓冲剂结合，故尿液仍呈酸性。
另一类型的酸中毒称高氯性酸中毒，不如存留性酸中毒多见，是由于肾小管对HCO3-的重吸收发生了障碍，大量的HCO3-从尿中流失，患者尿的HCO3-/Cl-比值大于血清的比值，血清Cl-绝对地或相对地升高，这种情况如同给正常人口服醋氨酰胺。醋氨酰胺是一种碳酸酐酶抑制剂，服后可使肾小管不能生产及分泌H+，还可影响NH4+的合成及转运，于是使HCO3-不能被肾小管重吸收而从尿排出，遂发生高氯性酸中毒。开始时患者的尿渣呈碱性反应，随后血清HCO3-严重降低，又恢复酸性反应。当肾组织进一步遭受破坏，则肾脏滤过面积进一步减少，高氯性酸中毒随之消失，代之以存留性酸中毒。
5.钾代谢紊乱
正常人K+由肾小球滤出后又几乎全部被近曲小管重吸收，随后又由远端小管分泌而排出。在远端小管中K+与H+竞争与Na+置换，将Na+回收。由此可见K+的清除率实际上是由远端小管分泌的速度所决定。慢性肾盂肾炎患者如无尿量不足或胃肠道的额外丢失，血清K+一般保持正常水平，无钾存留的现象。这可能是由于近曲小管损害后，重吸收K+减少，K+从尿中排出多，也可能由于有功能的残存肾单位的远曲小管分泌K+高于正常。以上两种可能都还没有得到进一步证实。另外还有一个特殊现象是高氯性酸中毒的患者的血清K+常偏高，血清K+浓度常在5.7～7.5 mmol/L之间，机制也不明。有氨质血症的慢性肾盂肾炎患者，服利尿剂克尿噻后，可引起K+的大量排出，短期内可引起严重的低血钾，特别是进食较少的患者，要密切注意。(https://www.daowen.com)
（三）临床表现
1.症状与体征
急性肾盂肾炎经过治疗后症状及细菌尿消失，可以完全恢复，除由于肾组织的瘢痕形成使肾组织对感染的易感性增加外，不留下任何不良后果。但如果肾内感染不能彻底消除，持续有症状或间断有急性发作，超过6个月以上，就形成慢性肾盂肾炎。但是临床上，有明显的急性发作症状的慢性肾盂肾炎患者并不多见，而绝大多数非梗阻性慢性肾盂肾炎无泌尿系统感染的任何症状（又称原发性萎缩性肾盂肾炎），通常患者一直感觉很好，疾病以隐匿的方式进行，一直进行到慢性肾衰竭才出现症状。临床表现有全身无力、食欲不振、体重减轻、头昏头痛、恶心呕吐、口渴多尿、贫血、氮质血症、代谢性酸中毒、肾性骨病等，与其他肾脏疾病引起的慢性肾衰竭无区别。患者缺乏肾脏内感染的临床表现，甚至无脓尿及细菌尿。血压多数正常，晚期可升高。眼底亦多数正常（终末期也可有改变）。如不合并心力衰竭，一般无水肿。少数患者可追溯至儿童期或妊娠时有过泌尿系统感染病史，以后时有不明原因的发热、腰痛或蛋白尿。儿童可生长缓慢及营养不良。至于有泌尿系统梗阻的慢性肾盂肾炎患者则有排尿困难、血尿、肾绞痛及排出结石等临床表现，诊断较易。另外还有一些患者有反复发作典型的急性肾盂肾炎、膀胱炎多年而肾功能正常或损害很轻，这类患者与上述原发性萎缩性肾盂肾炎形成鲜明的对比，代表慢性肾盂肾炎临床表现的两个极端。
慢性肾盂肾炎进行缓慢，患者可存活许多年，虽然两侧肾脏已有显著的病理改变，但可无肾功能障碍的临床表现，即使肾功能已失代偿，病情进行也缓慢，患者虽然有氮质血症数年，仍能维持一定的活动。死亡的原因是尿毒症或继发感染。有血压高者，病程进展较快，死亡的原因可以是冠状动脉硬化性心脏病及脑血管病。
2.慢性肾盂肾炎与高血压
慢性肾盂肾炎作为高血压的病因尚无一致意见，有3种可能：①无关。②慢性肾盂肾炎是高血压的原因。③慢性肾盂肾炎使原先已存在的高血压（不论什么原因引起）加重。
肾盂肾炎合并高血压约占全部病例的11.8%～84.5%，各家报道差别很大，一般认为约15%。发病率的高低受到以下因素的影响：①选择患者的方法及肾盂肾炎与高血压的诊断标准。②患者的年龄。③高血压家族史。④肾盂肾炎的病期。⑤肾盂肾炎的类型（萎缩型、梗阻型）。动物实验发现只有感染严重及广泛时，肾盂肾炎才引起或加重高血压，但临床上有单侧肾盂肾炎引起高血压的个别病例报道，切除病肾后血压即恢复正常。
通过大宗病例的统计，有人发现慢性肾盂肾炎患者合并高血压显著高于无慢性肾盂肾炎的患者；两侧萎缩性肾盂肾炎的患者合并高血压亦较无肾萎缩的肾盂肾炎患者显著增高，因而认为慢性肾盂肾炎，特别是伴有肾萎缩者，可产生高血压。但是很多病情严重的肾盂肾炎患者在整个病程中始终血压不高。如果肾萎缩是高血压的原因的话，则血压升高的程度应与血清肌酐的水平有明显相关，但实际上二者之间并无关系。那些病史明确的萎缩性肾盂肾炎病例，病程与高血压之间也无关系。
有人观察到在萎缩性肾盂肾炎的肾组织中，常常有严重的增殖性动脉内膜炎，这种病变造成血管狭窄及肾组织缺血，从而引起高血压。但是也有人报道有高血压的慢性肾盂肾炎患者，通过肾活体组织检查未见有增殖性动脉内膜炎，而在有广泛增殖性动脉内膜炎的患者中，也有血压不高的。此外高血压本身引起的过度增生的动脉硬化症与增殖性动脉内膜炎有时极难区别。
任何原因引起的肾衰竭均可发生高血压，因此病情严重的萎缩性肾盂肾炎合并高血压并不能说明二者之间的关系。
动物实验证实高血压使肾脏对感染的易感性增加。通过调查发现有高血压的肾盂肾炎患者大多数有高血压家族史，阳性率与原发性高血压一样高，而肾小球肾炎患者就没有这样高，说明原发性高血压患者易患肾盂肾炎。另一方面，肾盂肾炎可使原已存在的原发性高血压加重。有高血压家族史的人患肾盂肾炎时，高血压的发生率显著升高。原发性高血压患者患肾盂肾炎时，血压亦高于原先水平。肾盂肾炎还可诱发恶性高血压。在全部高血压患者中，恶性高血压只占2%，而萎缩性肾盂肾炎患者中有15%～20%合并恶性高血压。慢性肾盂肾炎者的舒张期血压及肾小动脉硬化的程度均较无慢性肾盂肾炎者严重，说明不管这两种疾病哪一种发生在前，当同时存在时，高血压更为严重。
综上所述，慢性肾盂肾炎与高血压的因果关系尚难做出肯定的答复。目前只能做出以下结论：有些慢性肾盂肾炎患者合并有高血压，在肾衰竭前即可出现。此外，原发性高血压患者比较容易发生肾盂肾炎。当高血压与慢性肾盂肾炎同时存在时（不管因果关系如何），病情往往较严重。
（四）辅助检查
梗阻性慢性肾盂肾炎有泌尿生殖系统症状，容易做出诊断。有些患者有急性泌尿系统感染史，进行检查时还可发现脓尿及细菌尿，亦容易做出诊断。但是大多数非梗阻性慢性肾盂肾炎既往无急性泌尿系统病史，也无肾脏疾病的症状，肾衰竭是最早出现的症状，尿中细胞成分也很少，不容易做出诊断。
1.尿常规化验
如无充血性心力衰竭及恶性高血压，尿蛋白不太多，如尿排出蛋白多于3g/d，则证明不是慢性肾盂肾炎。尿沉检查可以有少量红细胞及白细胞，但亦可以无任何发现，甚至用定量计数的方法，红细胞及白细胞数目亦不高。尿沉渣见到白细胞管型说明肾实质发炎，对诊断慢性肾盂肾炎有助，但白细胞管型也可见于其他肾脏疾病，并非慢性肾盂肾炎所特有。同样闪光细胞的发现也无特异性。
2.白细胞排泄激发试验
静脉注射细菌内毒素后半小时，白细胞及非鳞状上皮细胞从尿中排出大大增多，可以帮助诊断。但细菌内毒素可引起发热及其他反应，研究发现注射肾上腺皮质激素亦有激发作用。试验方法是：令患者排空膀胱尿液，2h后收集一次尿标本，然后静脉注射磷酸泼尼松龙40 mg（溶于生理盐水10 mL，3～5 min注射完），此后每小时收集尿标本一次，共2～4次。收集标本时注意清洁外阴，记录尿量，并取少量中段尿作细胞计数。如注射后尿白细胞排出明显增多，大于10万/h，则对诊断有参考价值。有时还可出现尿路刺激症状或细菌培养阳性。
3.尿培养
尿定量细菌培养的诊断价值已如前述，但是慢性肾盂肾炎尿培养常常无菌。
4.肾盂造影
排泄性肾盂造影可见到肾脏缩小、表面不平，有肾盂积水及由于粗大的瘢痕使相应的肾乳突回缩等现象。同时还可了解泌尿系统有无先天性畸形及尿路梗阻。对于反复急性发作的患者，可行排尿时膀胱尿道造影，可诊断膀胱-输尿管反流。对于已有慢性肾衰竭的患者，排泄性肾盂造影不显影，没有诊断价值，而逆行性肾盂造影虽非禁忌，但可招致上行性感染及诱发坏死性肾乳突炎，使病情恶化，故尽可能不做。
5.肾活检
针穿刺肾活检见到慢性肾盂肾炎的病理改变可做出慢性肾盂肾炎的诊断，但是任何原因引起的慢性间质性肾炎有相似的病理改变，无法鉴别。由于病变呈灶性分布，不一定能抽出有病变的组织，故肾活检正常不能除外慢性肾盂肾炎。肾活检的组织标本有可能培养出细菌，但大多数患者感染已消失，不能培养出细菌。
（五）治疗
当从尿中培养出致病菌时，应根据细菌敏感试验选用抗菌药物，细菌尿控制后，采用长期抑制疗法至少半年至一年，以防止肾组织的进行性破坏。应仔细寻找可以修复的尿路梗阻，给予纠正。但在进行检查时，需注意不要把细菌带入泌尿系统。应避免对肾有潜在毒性的药物。患者患其他疾病如感冒、胃肠道疾病等要进行细致的治疗。任何有可能引起脱水的疾病都有可能使肾功能进一步破坏。