三、诊断
凡有原因不明的血尿（肉眼或镜下）或膀胱刺激症状的患者，特别是年龄40岁以上者，都应考虑到膀胱癌的可能，必须进一步做详细检查。膀胱肿瘤的诊断应明确肿瘤的部位、范围、大小、数目、恶性程度、浸润深度及有无转移，作为治疗的依据。
1.膀胱镜检查
它可以直接看到膀胱肿瘤的形态是乳头状还是实性、团块状，有血管蒂存在还是广基，其他如肿瘤所在部位、数目、大小等皆可观察，并可取活组织检查（图7-2），但原位癌常不能被见到。膀胱镜检查初步可以鉴别肿瘤是良性或恶性。良性乳头状瘤的蒂很细，乳头分支细长、透明，随着膀胱冲洗液飘动，有时还可见到上面的毛细血管，附近的膀胱黏膜正常；原位癌（Tis）可见黏膜上似天鹅绒突起的红色区域，外观与充血和增生的黏膜相似，膀胱镜检查时出现激惹或痉挛者说明有广泛的原位癌，应多处取活检证实；乳头状癌多数为表浅的Ta、T1期肿瘤，单发或多发，肿瘤局限在黏膜或黏膜固有层，蒂细长，蒂上长出绒毛状分支，在膀胱内注水时，肿瘤乳头在水中飘荡，犹如水草；结节、团块乳头状癌常为T2、T3期肿瘤，乳头状癌的蒂较粗，乳头分支短而粗，有时像杨梅状，往膀胱注水时活动较少，附近黏膜增厚、水肿；浸润性癌常为T3、T4期，无蒂，境界不清，局部隆起，表面褐色或灰白色，肿瘤坏死处形成扁平的溃疡，溃疡出血或有灰白色脓苔样物沉淀，边缘隆起并向外翻，肿瘤附近黏膜不光洁、增厚、水肿、充血。大多数膀胱移行细胞肿瘤位于膀胱底部，包括三角区及其附近的膀胱侧壁以及输尿管口周围。有些肿瘤位于膀胱顶部或前壁，一般膀胱镜不易发现，可应用软性膀胱镜弥补此缺点。除单纯的乳头状瘤外，要做多处膀胱活检以了解有无上皮变异或原位癌。
2.尿脱落细胞检查
凡疑有尿路上皮细胞肿瘤但尚未得到确诊的患者均应进行尿脱落细胞检查。由于无痛苦和无损伤，患者容易接受。尿的收集很重要，容器必须清洁，以新鲜尿为好，搁置长久的尿细胞容易破坏，难以诊断。第一次晨尿往往夜间在膀胱内停留时间较长，影响诊断，因此建议送第二次或新鲜尿液检查。脱落细胞的阳性率与肿瘤的恶性程度有较密切的关系。因恶性程度愈高，癌细胞之间的黏附力愈差，从而愈容易脱落。据Nelson报告，分化好的乳头状移行细胞癌Ⅰ级阳性率仅10%或更低，Ⅱ级阳性率50%，Ⅲ级阳性率90%，而原位癌为未分化癌，其阳性率接近100%。在安排膀胱镜检的同时进行尿细胞学检查，可以增加肿瘤细胞的检出率，一般阳性率约为80%。
3.流式细胞术（flow cytometry，FCM）
流式细胞术是20世纪80年代开展的一种诊断肿瘤的新方法。此法对膀胱癌的诊断与尿液的脱落细胞检查同样准确。本法主要是测量细胞核DNA含量，按其数据经电脑处理得出结果，可以用于检查尿细胞（可用膀胱冲洗液或肾盂冲洗液）及石蜡标本的回顾性研究。可以对肿瘤的发展情况、治疗效果和有无复发作连续观察。检查时用导尿管或Ellick膀胱排空器以50 mL生理盐水用力冲洗膀胱，共5～10次。收集冲洗液中的上皮细胞，制备成混悬液。然后将细胞中的DNA及RNA染色，将染色的细胞以高速度通过石英管道，用蓝色激光束交叉照射此细胞行列，在激光下DNA产生绿色荧光而RNA产生红色荧光。用计算机分别记录每秒钟通过的绿色及红色细胞数量。正常人体各器官的细胞核DNA含量相同，表现为恒定的二倍体波型。在正常细胞向癌细胞转变或恶性度增长的过程中，DNA含量增多，可出现近二倍体及二倍体以上的非整倍体。若用数字表示，则非整倍体超过15%时为阳性。凡发现这些情况者，即可诊断为癌。用FCM诊断膀胱癌，阳性率最高者为原位癌。一般认为二倍体及近二倍体的膀胱肿瘤在存活及复发方面无明显差异，术后无瘤存活者多为二倍体及近二倍体肿瘤，而肿瘤复发转移或死亡多为非整倍体肿瘤。非整数倍体出现率增高提示肿瘤多有浸润性，恶性度高，易复发及转移，预后不良。流式细胞术对膀胱上皮细胞肿瘤的诊断优点是DNA含量的测定是一种定量检查，检查结果有客观数字可做比较。在手术、化疗或放疗后作定期随访，可判断疗效，了解肿瘤有无消退或复发。但FCM是一个费用昂贵的检查手段，尚难广泛采用，严重尿路感染患者，常易产生假阳性。
图7-2膀胱肿瘤（Tis、Ta、T1、T2、T3、T4期及膀胱镜所见）
4.影像细胞分析术（image cytometry，ICM）
影像细胞分析术是近期开展的新技术，该技术采用计算机控制的荧光显微镜，能连续自动对每一个细胞的细胞核进行扫描和成像，可以测每一个细胞的DNA含量，对早期诊断膀胱癌有实用价值。由于ICM能检测每一个细胞的DNA含量，因此，只需少量的细胞就足够了，而FCM却需要大量的细胞。FCM和ICM的联合应用，起到相辅相成的作用，可提高膀胱癌早期诊断的准确率。(https://www.daowen.com)
5.B超
在国内经腹壁或经尿道作B型超声扫描已广泛应用于膀胱肿瘤的诊断，可发现直径0.5～1 cm以上的肿瘤，并可了解肿瘤对膀胱壁浸润的深度。经尿道膀胱腔内B型超声扫描对膀胱浸润判断准确率可达93%，但超声检查不能清晰地显示区域淋巴结是否肿大，对于体积较小的位于前壁的肿瘤容易漏诊。
6.CT检查
主要应用于有浸润的膀胱癌，能较准确地了解膀胱肿瘤的浸润深度，更准确地分期。CT扫描与病理检查分期结果符合率达90%。CT检查前在膀胱内充盈尿液或盐水，需要时可充盈造影剂后进行，CT能清晰显示1 cm左右的膀胱内肿瘤，可分辨出肌层、膀胱周围脂肪浸润及精囊有无浸润，显示肿瘤是否侵入直肠、前列腺等邻近器官，有无盆腔肿大的淋巴结。但CT不能判断肿大的淋巴结是否为转移引起，这需要结合其他临床情况综合考虑。CT对憩室内癌和膀胱壁内癌诊断有特殊意义。
7.磁共振成像（MRI）
在判断膀胱肿瘤分期时具有更多优点，可进行矢状和冠状断面成像，有助于诊断。尿为高强度信号而膀胱壁相对低强度。膀胱穹隆部、底部容易和前列腺、尿道分辨。对膀胱顶部和底部的肿瘤采用矢状位和冠状位扫描，比CT更清楚地显示肿瘤的浸润深度和膀胱外淋巴结。MRI对膀胱癌诊断的准确率为64%～95%，高于CT的准确率40%～81%。
8.静脉泌尿系造影
这在膀胱肿瘤的诊断上是必需的，应作为膀胱癌的常规检查。主要目的是了解上尿路的同时了解有无肿瘤、积水及肾功能情况。尿路上皮性肿瘤有多发性的特点，膀胱肿瘤同时伴有肾盂或输尿管肿瘤占7.4%。若上尿路显影不清楚，则在作膀胱镜检时应作逆行性肾输尿管造影。静脉尿路造影在输尿管口周围有肿瘤的患者，必须获得同侧肾盂输尿管十分清晰的造影，以观察有无肿瘤。
9.经足背淋巴造影
可显示肿大淋巴结的结构，对判断有无转移有帮助，但淋巴造影有时也很难分辨，且淋巴造影是很细致费时的检查方法，还没有在临床上推广。在CT指引下对肿大淋巴结做细针抽吸活检是一个可行的膀胱肿瘤分期方法，对决定治疗方案有帮助。淋巴造影及细针穿刺抽吸做细胞学检查对诊断盆腔淋巴结有无转移有一定价值，但发生假阴性的机会较多。