一、概述
（一）病因
膀胱肿瘤的病因复杂，但现在对它已有了进一步的了解。许多因素与膀胱癌形成有一定关系。
1.染料工业等引起职业性膀胱肿瘤：从动物实验和流行病学研究，确认β-萘胺、4-氨基联苯、联苯胺、α-萘胺等是膀胱致癌物质。接触这一些致癌物质后发生膀胱肿瘤的潜伏期为3～30年，平均为20年左右。这些致癌物质是通过皮肤、呼吸道或消化道进入人体，在尿中以邻羟氨基酚类物质排出而使尿路上皮细胞癌变的。此外，从事橡胶、纺织印染、电缆、油漆、燃料、皮革、印刷、焦油和农药等行业的工人也有膀胱肿瘤的高发现象，但其特异性的致癌物质并未十分明确。
2.人体色氨酸代谢异常：烟酸是色氨酸正常的最终代谢物，中间产物如3-羟犬尿氨酸、3-羟邻氨基苯甲酸和3-羟-2-氨基-苯乙酮，均属邻羟氨基酚类物质。在膀胱癌患者中尿内色氨酸中间代谢产物较正常人为高。
3.吸烟与膀胱肿瘤有一定关系，是一种重要的体外诱因。吸烟者膀胱癌发病率4倍于非吸烟者，而且与吸烟的量有关。肿瘤的分级、分期及肿瘤复发率吸烟者比不吸烟者高。另外吸烟能阻断色氨酸正常代谢使致癌性中间代谢物积累。
4.慢性膀胱炎症和其他感染在膀胱肿瘤发生中也起重要作用，病变大多为鳞状细胞癌。长期膀胱结石、先天性膀胱外翻、膀胱憩室和长期留置导尿管易并发膀胱癌。有2%～10%长期留置导尿管的截瘫患者出现膀胱肿瘤。在埃及血吸虫病流行地区内膀胱癌发病率升高。
5.长期大量使用镇痛药如非那西汀能引起肾盂及膀胱移行上皮癌，此药结构与苯胺染料相似。
6.使用糖精或仙客来（环己氨基磺酸盐，cyelamate）等人工甜味品，在动物实验中有致癌性，但在实验时使用的浓度远高于人日常生活所使用的浓度，在人类膀胱肿瘤的致癌作用未获证实。
7.有报道认为饮用咖啡和茶与膀胱肿瘤有关，有人认为烤咖啡豆的烟灰是一种有效的诱变物。但这些饮料被广泛消耗，并常同甜味剂一起用，因此，是否有致癌作用仍不明确。
8.患子宫颈癌接受盆腔放疗的女性发生膀胱肿瘤的危险性比普通女性增加2～4倍，这些肿瘤在诊断时往往是高分级和局部浸润性膀胱癌。
9.有报道膀胱肿瘤有遗传倾向，有特殊HLA亚型的人患膀胱肿瘤的危险性要高于普通人，但仍需进一步研究证实。
（二）病理学
构成膀胱的各种组织均可发生肿瘤，分为两大类：①发生于上皮组织的肿瘤。在所有膀胱肿瘤中，上皮性肿瘤占98%，其中移行上皮性肿瘤占95%，在临床上占重要地位，其余包括腺癌及鳞癌。②从间叶组织发生的肿瘤。
（1）乳头状瘤：乳头状瘤主要发生在60～69岁，男性多于女性。乳头状瘤可发生在膀胱任何部位，侧壁最常见，其他为三角区和输尿管开口部。膀胱镜下所见肿瘤为红色隆起，有柔软细长的蒂，肿瘤的大小为1～5 cm。乳头由5～7层形如正常的移行细胞覆盖，有清楚的纤维组织及血管中心束。瘤细胞呈栅栏状排列，上皮有轻度和不规则增厚，但细胞分化良好，核分裂象不明显，约1/3病例有不同程度的非典型性增生。肿瘤可单发或多发，乳头状瘤遍及膀胱各部时称为膀胱乳头状瘤病。乳头状瘤有复发的特点。5年内复发率为60%，其中15%～20%有癌变，多在术后1年内复发。但亦有一次治疗后永不复发的。
与上述乳头状瘤生长方向相反的称为膀胱内翻型乳头状瘤，不常见。病理表现为膀胱黏膜下肿块，上覆以正常的移行上皮，肿瘤细胞由此层上皮向下生长，形成许多交接的移行上皮素等。
（2）乳头状癌：最多见。分为绒毛乳头状和乳头状移行上皮癌。病理特点是各乳头粗短融合，瘤蒂粗短或无蒂而基底宽，瘤表面有坏死或钙盐沉着。肿瘤可向下侵犯基底膜及肌层。镜下见乳头的移行上皮层次增多，癌细胞排列紊乱，细胞形态明显差异，纤维血管轴心不像乳头状瘤那么明显，可见核分裂象及有巨核细胞，核胞浆比例增大，染色质浓染。肿瘤不同程度地保持移行上皮的特性。(https://www.daowen.com)
（3）浸润性癌：又称非乳头状癌、实性移行细胞癌。此型恶性程度高。肿瘤为白色、扁平或呈结节性团块，无明显的乳头形成，肿瘤常侵犯膀胱全层，表面不平，有溃疡形成，或有坏死及钙盐沉着，肿瘤的边缘可高起呈结节状。早期向深处浸润，发生转移早，80%～90%肿瘤在确诊时已有肌肉浸润。肿瘤起自移行上皮，瘤细胞大小不等，形成索条状或巢状，有大的异形细胞核，常见异常核分裂象，偶见高度恶性小细胞，类似肺燕麦细胞。肿瘤局部可有鳞状化生和假腺腔结构。在肿瘤周围和膀胱其他部位常见明显的上皮异常或原位癌。非典型增生和原位癌是该肿瘤的常见起源。
（4）原位癌：是一特殊的移行上皮性肿瘤，恶性程度高。原位癌分为两类，一类为原发性原位癌，另一类为原位癌伴有其他类型癌。表现为扁平斑片，边缘不清或呈颗粒状隆起，黏膜充血。开始时局限于移行上皮内，形成稍突起的苔藓状红色片块，不向基底膜侵犯，但细胞分化不良。细胞间黏附性丧失，细胞容易脱落而易从尿中检出。常与恶性度高的、分化不良或浸润深的膀胱癌同时存在，在局限性膀胱癌作多处膀胱活检时原位癌的发生率为3.2%，对膀胱全切标本作系列切片时原位癌发生率可达90%。原位癌的分布有时比较散在，远离原来的肿瘤，提示作膀胱活检时要从多处获取组织。当在膀胱肿瘤周围上皮有原位癌时，5年内多复发为浸润性癌。从原位癌发展为浸润性癌一般需1～1.5年，有长达20年者，而有些却长期静止。
（5）腺癌：又称胶样癌、黏液腺癌或印戒细胞癌，属少见的膀胱肿瘤。肿瘤好发于膀胱顶部，起源于脐尿管残余，其次好发部位为膀胱基底部。慢性刺激病变亦能引起移行上皮的腺性上皮化生，导致腺性膀胱炎或囊性膀胱炎，继而发生腺癌。肿瘤由大小形状不同的腺体构成，腺体被覆分泌黏液的柱状或立方细胞和多数杯状细胞，形成向外突出的小袋，有时有囊性扩张。腺体内的黏液量差异颇大，偶尔肿瘤由大量黏液性印戒细胞组成，黏液存在于肿瘤细胞内，聚集成黏液湖。腺癌的扩散与移行细胞癌相似，转移最常在淋巴结、肝脏、肺和肾。
（6）鳞状细胞癌：亦属罕见，发病与慢性刺激导致鳞状上皮化生有关。有报告局灶性鳞状上皮化生可达60%，但只有在肿瘤各部出现一致的病理改变时才能诊断为鳞状细胞癌。国内有不少膀胱结石伴发鳞状细胞癌的报道，一般说来膀胱鳞状细胞癌比移行上皮癌恶性度高，发展快，浸润深，预后不良。
（7）非上皮性肿瘤：即来自间叶组织的肿瘤，约占全部膀胱肿瘤的2%。见于文献者有血管瘤、淋巴管瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、嗜铬细胞瘤、恶性黑色素瘤、浆细胞瘤、纤维瘤、纤维肉瘤、癌肉瘤、组织细胞瘤、软骨瘤、骨肉瘤等。
（三）分期和分级
分期是指膀胱肿瘤的浸润深度，对于膀胱移行上皮性肿瘤目前有主要两种分期方法：一种是JSM法；另一种最常用的是国际抗癌协会（UICC）提出的TNM法。国际抗癌协会（UICC）拟定TNM肿瘤分期的原则为：①浸润限于膀胱壁（T）。②浸润达骨盆及腹部淋巴结（N）。③有其他器官转移（M）。
分级是指肿瘤的恶性程度。目前主要采用WHO倡议的三级分期法，即G1高分化、G2中分化、G3低分化。其浸润深度与淋巴结转移关系见表7-2、7-3。
表7-2 肿瘤在膀胱壁的浸润深度与淋巴结转移的关系
注：P1，侵及固有膜；Pis，原位癌；P2，侵及浅肌层；P3A，侵及深肌层；P3B，侵及膀胱周围脂肪；P4侵及盆腔壁前列腺、阴道或子宫。
表7-3 临床分期和淋巴结转移的关系
肿瘤的分期与分级有内在的联系，大多数的细胞分化好或中等的（分级低）为表浅性肿瘤，而细胞分化差的（分级高）常为浸润性肿瘤（图7-1）。
图7-1 膀胱癌的分期示肿瘤浸润深度与临床分期的关系