三、诊断
1.直肠指检（DRE）
直肠指检对前列腺癌的诊断和临床分期具有重要意义。检查时要注意前列腺大小、外形、有无不规则结节、中央沟情况、肿块大小、活动度、硬度及精囊情况。前列腺增大、表面平滑、中等硬度者多为增生，触到硬结者应疑为癌。
早期前列腺癌（T2a期）直肠指检时仅能触及结节而表面尚光滑（肿瘤未侵及包膜）。T2b期前列腺癌直肠指检在触及结节同时可触及病变一侧前列腺增大。T3期前列腺癌直肠指检不仅可触及坚硬的结节，而且常因包膜受累而结节表面粗糙，致前列腺外形不正常，同时可触及异常的精囊，但前列腺活动尚正常。T4期前列腺癌直肠指检前列腺不但体积增大、变硬、表面粗糙、精囊异常，并且前列腺固定且边界不清。
直肠指检触及的前列腺硬结应与肉芽肿性前列腺炎、前列腺结石、前列腺结核、非特异性前列腺炎和结节性BPH相鉴别。此外，射精管病变、精囊病变、直肠壁静脉石、直肠壁息肉或肿瘤也可在直肠指检时误诊为前列腺肿瘤。
50岁以上男性每年至少做一次直肠指检，作为筛选前列腺癌的主要方法之一。
2.前列腺特异性抗原（Prostate specific antigen，PSA）
PSA是由237个氨基酸组成的单链糖蛋白，分子量约为34 KDa，由前列腺上皮细胞分泌产生，功能上属于类激肽释放酶的一种丝氨酸蛋白酶。目前PSA检测已成为前列腺癌筛选、早期诊断、分期预后、评价疗效、随访观察的一项非常重要的生物学指标。与传统的前列腺癌瘤标PAP相比，敏感性和特异性都有明显提高。血清PSA水平0～4.0 ng/mL为男性正常值范围。
前列腺按摩后血PSA水平会上升1.5～2.0倍，7d后影响会明显减小。前列腺穿刺活检的患者血清PSA会明显升高，平均升高5.91倍，前列腺穿刺活检后PSA检测应在至少一个月后进行。
PSAD即血清PSA浓度与超声检查测定的前列腺体积的比值（PSA单位为ng/mL，前列腺体积单位为mL），PSAD在鉴别前列腺癌和BPH中有重要意义。前列腺癌患者血液中fP-SA/tPSA的比值明显低于BPH患者。血PSA在4.0～10.0 ng/mL时，PSAD和fPSA/tPSA可以提高前列腺癌诊断的敏感性和特异性，但目前尚未确定标准的临界值。
PSAV是指在单位时间内血清PSA水平的变化值。前列腺癌引起的PSA水平升高的速度较BPH快，目前以PSAV 0.75 ng/（mL·年）作为鉴别的标准。
不同年龄组的男性PSA值不同，前列腺癌的检测应选用年龄特异PSA参考值，对提高早期诊断率亦有重要意义（表9-2）。
表9-2 年龄与PSA的关系
3.前列腺特异膜抗原（PSM）检测(https://www.daowen.com)
PSM是前列腺细胞特有的一种固有跨膜糖蛋白，分子量为100 kDa，PSM在血清中难以检测，较敏感的方法是检测患者外周血中PSM mRNA。采用逆转录-巢式PCR技术检测前列腺癌患者血清PSM mRNA的阳性率达到62.3%。检测外周血PSM mRNA的表达有助于发现临床未知的早期前列腺癌血行转移（微转移），从分子水平确定分期，也有助于判断前列腺癌复发和进展的情况。逆转录-巢式PCR技术同时检测前列腺癌患者血清PSM mRNA和PSA mRNA更可提高诊断的阳性率。
4.影像学检查
经直肠的超声检查（TRUS）是前列腺癌影像学检查的最重要方法：超声检查的诊断准确率在60%～80%之间，明显高于DRE检查。超声检查中前列腺癌多呈低回声改变，外形不对称、回声不均匀、中央区和外周区界限不清和包膜不完整。精囊受侵犯也可在超声检查中发现。
静脉尿路造影对诊断前列腺癌本身并无特殊意义，早期前列腺癌除非有血尿症状，一般无须行IVU检查。前列腺癌骨转移者可以在X线平片中发现。
前列腺癌CT检查诊断率不如TRUS，但对前列腺癌伴盆腔淋巴结转移者有重要意义，诊断准确率为40%～50%。
MRI诊断前列腺癌明显优于CT检查。T2加权像表现为高信号的前列腺周边带内出现低信号缺损区，但有时与前列腺炎不易区别。MRI诊断率在60%～80%之间。MRI可以通过腺体不规则、不对称及前列腺外脂肪组织影改变等来判断前列腺癌的包膜外侵犯。与CT相比，MRI在诊断盆腔淋巴结转移上并无优越性。
放射性核素骨扫描诊断前列腺癌骨转移敏感性较X线检查高，能比X线早3～6个月发现转移灶，但也有假阳性结果，如关节炎、陈旧性骨折、骨髓炎、骨手术后等常可出现假阳性结果。X线检查可以帮助鉴别。血PSA可帮助诊断骨转移，敏感性较高。PSA＜20 ng/mL者，骨扫描少有异常发现。
5.腹腔镜盆腔淋巴结活检术（LPLND）
腹腔镜盆腔淋巴结活检术可以准确判断淋巴结转移情况，手术适合于前列腺病理活检Gleason评分＞6或PSA＞20 ng/mL，但尚无转移证据的前列腺癌患者。
6.穿刺活检
病理检查是诊断前列腺癌的金标准。前列腺穿刺活检按部位分为经会阴穿刺活检和经直肠穿刺活检，以经直肠穿刺活检最为常用。按使用穿刺针不同分为针吸细胞学检查和系统穿刺活检。前列腺穿刺活检可在肛指引导和各种影像学检查引导下进行，超声检查和肛指引导下的前列腺穿刺活检最为常用。
前列腺穿刺活检的诊断准确率可达90%左右，经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检准确率较肛指引导下穿刺为高。对前列腺无结节，但怀疑前列腺癌者应行系统穿刺活检（六针穿刺法，即左右叶各三针）。
前列腺穿刺活检前患者的常规准备包括：①停止使用抗凝剂、抗血小板剂5～7d。②检查前2～4h清洁肠道。③适当应用抗生素。
前列腺穿刺活检的常见并发症有感染、出血、血管迷走神经反应和肿瘤种植等。并发症发生与穿刺针的类型、引导方法等无关。