三、护理
（一）常见护理问题及护理目标
常见护理问题及护理目标见表2-8。
表2-8 冠心病患者常见护理问题及护理目标
（二）护理措施
1.术前护理措施
（1）常规准备。
1）观察生命体征：监测心率（律）、血压的变化，评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间。心绞痛发作时立即停止活动，绝对卧床休息，给氧气吸入，必要时遵医嘱给硝酸甘油舌下含服或静脉泵入，监测心肌酶的变化并注意用药后的反应。
2）完善术前检查：包括血液检查，影像学检查，如颈动脉及四肢血管超声、冠状动脉造影等（冠状动脉造影时间需在6个月以内，超过6个月的建议复查）。
3）用药护理：改善心功能，预防心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及心律失常的发生。控制炎症，如口腔、泌尿系统及呼吸道感染，控制血压及血糖，使其达到理想水平。
4）基础护理：认真落实患者的生活护理及基础护理，确保三短六洁，积极预防压疮等并发症的发生；保持大便通畅，必要时应用缓泻剂，切忌用力排便，以免诱发心绞痛。
5）饮食指导：指导患者进食低盐、低脂、低糖、高维生素、高纤维素、易消化的食物，少食多餐，戒烟，戒酒及咖啡等刺激性食物，切忌暴饮暴食。
（2）心理准备：冠状动脉手术患者术前心理准备。
1）知识宣教，稳定情绪：宣传疾病相关知识及诊疗技术和进展，同时组织疗效好的患者与他们进行交流，增加患者治疗的信心，稳定患者情绪。
2）家庭支持：鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。增加陪伴患者的时间，多与患者沟通。给患者无微不至的关心和照料，使患者积极配合治疗，顺利度过危险期。
3）放松训练：教会患者通过听音乐、深呼吸等方法来放松心情。
4）个性化训练：鼓励患者表达自身感受，了解患者的心理及精神状况，针对个体情况进行针对性心理护理。
（3）术前宣教及访视。
1）病房术前宣教。
准备：生活用物、手术用物等。
深呼吸训练：手术后正确的呼吸方式是腹式呼吸，指导患者经鼻慢慢吸气，使腹部膨起，然后从嘴慢慢呼气。其做法如下：①患者取坐位或仰卧位，屈膝以放松腹部肌肉。②双手放在腹部的外侧。③经鼻吸气使上腹部向外膨胀。④由嘴呼气并收缩腹肌将气体排出。
咳嗽训练：患者取坐位或半卧位，上身稍向前倾，双手手指交叉按在胸壁伤口部位，咳嗽时以手支托伤口。嘴保持微张，快速深呼吸后用力咳嗽1～2次。
腿部运动：①肌肉收缩运动。持续收缩小腿（腓肠肌）和大腿的肌肉几秒钟再放松，如此重复至少做10次。②股四头肌训练。膝关节弯曲90°至足掌平踏床面上，再将小腿部伸直置于床上，至少重复5次。
讲解手术的必要性、手术方式、术前的注意事项及介绍术后伤口部位、置管情况，并介绍手术室及监护室的一些情况。
术前一天抽血做交叉配血和药物过敏试验，做好手术区域的皮肤准备，修剪指（趾）甲。术前一晚使用开塞露促进排便。术前8h禁食、禁水，做好心理准备，避免精神过度紧张，保证良好的睡眠。
2）ICU术前访视。
基础宣教：①了解患者术前疾病，如高血压、吸烟史、糖尿病、高血脂；辅助检查，如心电图、冠脉及左心室造影、超声心动图、胸部X线检查、四肢血管超声等。②示范并教会患者深呼吸。
3）用药指导：术前遵医嘱使用降血压药控制血压，做到合理安全用药。保持大便通畅，必要时遵医嘱应用通便治疗，适当给予助睡眠的药物保证充分的休息。焦虑时可使用抗抑郁的药物。
特殊指导：①术前合并糖尿病的应遵医嘱调整降糖药或胰岛素的用量，并把血搪控制在正常水平（空腹为4.4～6.7 mmol/L；餐后在6.7～8.3 mmol/L）。②活动指导。患者术后清醒后，ICU护士指导做收手或屈膝运动，拔除气管插管后协助患者在床上做翻身活动，可预防肺部感染和压疮的发生，并能刺激胃肠蠕动，减少肠胀气。③用药指导。术前遵医嘱使用降血压药控制血压，做到合理安全用药。保持大便通畅，必要时遵医嘱应用通便治疗，适当给予助睡眠的药物保证充分的休息。焦虑时可使用抗抑郁的药物。
2.术中护理
（1）体外循环辅助下冠状动脉旁路移植术。
1）用物准备。
手术器械：常规体外器械及胸骨锯。
另加器械：冠脉器械及大隐静脉包。
常规布类：手术盆、手术衣、手术敷料。
一次性用物：缝线。
2）严格执行手术安全核查制度及手术室清点制度。
3）手术步骤。
消毒铺巾：消毒上至颈部，下至双下肢及足部，两侧腋中线。会阴部塞一对折治疗巾，大腿根部铺一对折桌单，横铺两张完全展开的双层桌单，无菌袜套包裹双脚，身体两侧各铺一对折桌单、治疗巾、桌单、医用护皮膜。
开胸：①切开皮肤。②锯开胸骨。
移植血管准备：①取左乳内动脉，用罂粟碱湿纱布包裹。②取大隐静脉，将获取的大隐静脉放入盛有含肝素的温血中备用。
建立体外循环：游离主动脉→缝主动脉荷包→插主动脉插管→缝腔房管荷包→插腔房插管→缝冷灌荷包→插冷灌转流。
心内操作：①冠状动脉远端吻合的操作步骤为，确定靶血管→切开冠状动脉→做冠状动脉和大隐静脉端-侧吻合。②冠状动脉序贯吻合的操作步骤为，确定靶血管→切开冠状动脉→在与上一个桥路预定的位置→做冠状动脉和大隐静脉侧吻合。
心脏复跳：冷灌排气→开放主动脉→通过体外循环辅助，恢复患者体温至正常；主动脉近端吻合：升主动脉夹侧壁钳→修剪主动脉外膜→打孔器打孔→做大隐静脉与主动脉近心端吻合。
停机中和：通过体外循环辅助心脏至血流动力学平稳→拔出腔房管→鱼精蛋白中和→拔出主动脉插管。
止血关胸：放置临时起搏导线→放置引流管→止血→缝合心包→清点手术用物→缝合胸骨→缝合肌层和皮下及皮肤→无菌粘贴敷料覆盖伤口。
（2）不停跳冠状动脉旁路移植术。
1）用物准备。
手术器械：常规体外器械及胸骨锯。
特殊器械：冠脉器械及大隐静脉包。(https://www.daowen.com)
常规布类：手术盆、手术衣、手术敷料。
一次性用物：①心脏固定器；②冠状动脉阻断带；③缝线。
2）严格执行手术安全核查制度及手术室清点制度。
3）手术步骤。
消毒铺巾：消毒上至颈部，下至双下肢及足部，两侧腋中线。会阴部塞一对折治疗巾，大腿根部铺一对折桌单，横铺两张完全展开的双层桌单，无菌袜套包裹双脚，身体两侧各铺一对折桌单、治疗巾、桌单、医用护皮膜。
开胸：①切开皮肤。②锯开胸骨。
移植血管准备：①取左乳内动脉，用罂粟碱湿纱布包裹。②取大隐静脉，将获取的大隐静脉放入盛有含肝素的温血中备用。
心内操作：①左乳内动脉与前降支吻合的操作步骤为，确定吻合口部位→安装心脏固定器→吻合口的前后两端缝合冠状动脉阻断带阻断→确定靶血管后切开冠状动脉→做左前降支与乳内动脉吻合。②近心端冠脉搭桥的操作步骤为，升主动脉夹侧壁钳→修剪主动脉外膜→切开主动脉→打孔器打孔→做大隐静脉与主动脉近心端吻合。③钝缘支、对角支、右冠、后降支吻合的操作步骤为，将心脏固定器固定在吻合口周围→吻合口的前后两端缝合冠状动脉阻断带→切开冠状动脉→做靶血管和大隐静脉远端连续缝合。④不停跳搭桥除前降支外，其余都是选择做序贯。
中和：等量鱼精蛋白中和。
止血关胸：放置临时起搏导线→放置引流管→止血→缝合心包→清点手术用物→缝合胸骨→缝合肌层和皮下及皮肤→无菌粘贴敷料覆盖伤口。
3.术后护理
（1）术后常规护理。
1）呼吸系统管理。
呼吸机的应用：①使用呼吸机辅助呼吸，减少呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身组织器官供氧，帮助患者度过围手术期。②根据患者的年龄、病情、体重设置呼吸机模式及参数，正压通气，同时利用最小的PEEP达到最佳的肺泡容量，防止肺不张。③定时查血气，据血气结果调整呼吸机参数，监测呼吸机各项参数（如MV、气道压、肺的顺应性等），尤其注意气道压的变化，防止气压性损伤。④术后在病情允许的情况下尽量缩短呼吸机辅助时间，恢复正常的负压通气，减少胸内压，增加静脉回流，从而增加心排血量。⑤术后及早行床旁X线检查，了解肺部情况。
呼吸道的管理：①保持呼吸道通畅，按需吸痰，严格无菌操作。②在患者安静状态下吸痰，避免烦躁导致血压过高，吻合口破裂大出血。③定时翻身、拍背、体疗，根据医嘱雾化吸入，鼓励患者有效咳嗽、咳痰、吹气球，若病情允许尽早下床活动，预防肺部并发症。
体位管理：①全身麻醉体外循环带气管插管未清醒者去枕平卧位，清醒后床头抬高30°～45°，有利于降低呼吸相关性肺炎（VAP）的发生率。②拔管后尽可能给予患者半卧位或者坐位，并鼓励下床活动，减少肺部并发症的发生。
2）循环系统监测。
严密监测血压，维持适量的动脉血压，术前合并高血压患者术后血压不低于术前血压的20～30 mmHg。
动态监测心率（律）的变化，选择R波向上的导联，连续3天十二导联心电检查，及时发现T波及ST段改变，并及时处理围手术期心肌梗死，带有临时起搏器时应妥善固定起搏导线，以便预防或及时处理各类突发心律失常。
保持有效的循环灌注，术后及早保暖及降温，使体温维持在正常范围，降低心肌耗氧量发生低心排血量综合征时及早行主动脉内球囊反搏术（IABP）的应用。
维持正常的CVP、LVP，血红蛋白（Hb）在100 g/L以上，红细胞比容（HCT）＞35%，及时补充血浆及蛋白。
监测每小时尿，保证充分的肾灌注及全身灌注，每日复查血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr），如有肾功能损伤，慎重补钾，必要时，行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
遵医嘱正确使用血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、硝酸甘油等，以改善心功能，增强心肌收缩力。
维持水电解质酸碱平衡，维持血钾在4.0～5.5 mmol/L，防止低血钾导致的心律失常，维持酸碱平衡、血糖及内环境稳定。
患者行血管吻合术，若术后血压控制不合理，可引起胸腔引流液偏多。加强引流管的挤压并记录引流液的量及性质，如引流液＞2mL/（kg·h），或突然减少，挤压有大量血凝块，同时心率增快、血压下降、CVP升高等，应怀疑心脏压塞，立即行二次开胸止血。
3）抗凝：术后尽早抗凝治疗。术后引流液连续4h小于50 mL，遵医嘱给予低分子肝素、拜阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷治疗。
4）消化系统管理：全面评估胃肠功能，通过视、触、叩、听了解胃肠情况。看腹部形态，有无腹胀，定时回抽胃液，观察胃液量及性状；触摸腹部柔软度及判断有无包块；叩诊腹部了解腹胀情况；听诊肠鸣音恢复情况。
早期肠内营养：早期行肠内营养，恢复胃肠功能，若出现腹胀、腹肌紧张，则可能有肠胀气或消化不良的情况，给予腹部按摩并加强活动。
5）泌尿系统管理：严密监测并记录每小时尿量、尿色，监测血尿素氮、肌酐等，当出现少尿或无尿时，给予积极处理，必要时行CRRT治疗。
6）神经系统管理：观察瞳孔的变化，如瞳孔的大小、对称，对光反射，眼结膜有无充血、水肿等；观察意识、精神状态，及时发现异常，如嗜睡，意识模糊，表情淡漠等。
7）血糖的监测：冠心病患者常合并糖尿病，血糖过高可导致酮症而昏迷及伤口难愈合，感染及代谢紊乱，过低会引起昏迷，维持空腹血糖在4.4～6.7 mmol/L，餐后血糖在6.7～8.3 mmol/L。
8）生活护理：做好口腔、皮肤、会阴的护理。
9）疼痛护理：常用FLACC量表评分，包括表情、肢体动作、行为，根据评分情况遵医嘱使用药物止痛，并观察疗效及不良反应。
10）患肢护理：观察大隐静脉、下肢足背动脉的搏动情况、皮肤颜色、温度，弹力绷带松紧适宜，术后24 h拆除。患肢抬高，预防水肿。
（2）术后并发症预防及护理。见表2-9。
表2-9 冠状动脉手术术后并发症预防及护理
续表
续表
（3）术后康复护理
1）合理饮食
保证充足的营养摄入，低盐、低脂、高蛋白饮食，多进食水果、蔬菜。
少食多餐，食用含纤维素丰富的食物，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂，避免用力排便。
卧床期间禁食产气食物（如牛奶、豆类），防止胃肠胀气。指导患者正确记录24 h出入液量。
2）手术切口护理：保持手术切口干燥、清洁。卧床期间，抬高患肢15°，注意观察患肢循环、温度及颜色等情况。间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成。下肢取静脉后，静脉回流不畅，下床时穿弹力袜，防止血栓形成及预防水肿的发生。预防切口淤血、感染。指导患者进行下肢活动，防止血栓。
3）咳痰护理：指导患者正确的有效咳嗽排痰的方法，促进肺复张，预防肺部感染。
4）用药指导：指导患者按时正确服药，同时宣教药物相关知识，教会患者进行自我观察，注意药物的不良反应。
5）康复锻炼：量力而行，勿劳累，肥胖者应减肥。术后早期不能下床时需在床上活动。翻身、坐起、拍背、活动手脚等，可以预防肺部、下肢静脉血栓形成等并发症的发生，促进心功能恢复。在病情允许情况下尽早下床活动，可以扶床站立，在病房慢走等，以不感到疲劳为度。