一、概述

一、概述

（一）识别

在谵妄的诊疗流程中，最为重要的一步是识别。

谵妄的病情具有波动性且临床表现多样，常常导致漏诊。活动减少（如淡漠、嗜睡或精神运动减少）可能会被误诊为阿尔茨海默病或抑郁，或简单地被误认为是入眠而被忽略。

谵妄评定方法（CAM）是一种有效的筛查工具，有以下情况需考虑谵妄：

（1）急性发作，病程波动。

（2）注意力不能集中。

（3）思维混乱。

（4）意识状态改变。

注：具备前两项，只要再加后两项中的任何一项，诊断就可以成立。

（二）评估

评估谵妄时需要采用以问题为导向的方法来采集病史，安排检查。寻找病因尤其重要，尽管有时难以做到。建议从以下方面进行问诊和检查：药物、感染、肠道、膀胱问题，手术后相关医疗问题，代谢及电解质紊乱等，这些是引起谵妄的主要原因。要注意谵妄的原因往往有多种而非单一因素，例如一位患者同时有肺炎、心力衰竭、贫血和便秘，需要全面评估。

（三）病史

谵妄常见于急诊或住院患者，尤其在傍晚时分。尽管时间紧迫，询问病史依然很重要，至少要花费几分钟向能够提供病情的照料者、护理院工作人员或病房护士询问以下重点问题：

第一，本次意识混乱是急性发作还是长期如此？是否为谵妄（伴或不伴有认知功能障碍）？大多数情况下，患者有一定程度的认知功能障碍，近期出现意识混乱加重（急性变化）。然而也有一些患者在本次发病前认知功能尚可。

第二，病情（例如行为表现）是否呈波动性？是否有注意力降低？是否有意识状态改变或清醒、睡眠节律改变？

第三，是否正在服用可能影响精神状态的药物，包括非处方药、中草药和既往用药？

第四，是否有其他疾病的不适表现？特别要询问呼吸道或泌尿系统症状。

第五，是否有近期手术史？术后谵妄很常见。

第六，近几天来是否排便？便秘是常见原因，但常被忽视。

（四）体格检查

急诊医生或值夜班医生，常常会忽略对认知功能的评估，影响谵妄的识别。然而，评估分值低也不能诊断谵妄，因为多种因素，如痴呆、无法交流、不愿合作或精神障碍都会影响评估结果。但是，在简易智能状态检查（MMSE）中，减算“7”或倒拼单词“world”可有效检测注意力这一重要诊断指标。评估认知功能有助于明确诊断，此外，复查有助于判断病情是否有改善。

有效的体格检查条目应包括：

（1）MMSE。特别是要评估注意力。

（2）感染。检查呼吸系统（包括痰液检查）、尿常规（或尿液分析）、感染的压疮及颈强直。注意提示感染的体征，如体温升高、脉率或呼吸频率增快。(https://www.daowen.com)

（3）腹部。有无腹部感染，例如胆囊炎（右上腹压痛）、膀胱炎或尿潴留（耻骨上方压痛）、肾盂肾炎（腰背部叩痛），怀疑便秘时要做直肠指检以排除外粪便嵌塞。

（4）中枢神经系统（CNS）。任何部位脑卒中均可引起谵妄，枕叶卒中容易漏诊。

（5）心血管系统。心力衰竭或心肌梗死均可引起谵妄。

（6）听力及视力。听力或视力障碍可使谵妄加重。

（7）如果患者处于激惹或攻击状态，无法完成详细的体格检查，只能以观察为主。

（五）辅助检查

撒网式检查对诊治作用有限，应根据病史和体格检查线索安排合理的、相应的检查。流程如下：

（1）首先进行药物核查，如果考虑药物可能与谵妄有关，可采取以下措施：

1）停用可疑药物。

2）处理苯二氮草类药品或酒精戒断反应。

之后再决定是否需要进两步评估或检查。

（2）如果需要，可进行下述检查：

1）是否存在电解质和代谢紊乱、贫血。

2）寻找感染证据：胸部X线、血常规（或尿液分析）、选择性病原菌培养。

（3）经上述检查后仍无明显发现，可考虑进行：

1）动脉血气分析。

2）心电图。

3）甲状腺功能试验、血清维生素B12和叶酸及药物浓度监测。

4）脑脊液检查、脑部影像、脑电图。

（六）常见原因

如前所述，谵妄最常见的原因是药物、感染、代谢/电解质紊乱、手术后状态和肠道/膀胱问题；此外，中枢神经系统（颅内）和心血管系统疾病也是引起谵妄的重要原因；其他原因还包括环境变化和疼痛（表3-1）。

表3-1　谵妄常见原因