脑卒中分期康复护理
（一）急性期康复
急性期是患者康复的关键阶段，直接影响患者后期的康复训练效果和生活质量。脑卒中急性期持续时间一般为2～4周，此期应积极处理原发病和并发症。目前学术界主张，只要神志清楚、生命体征平稳、神经病学症状不再进展后48 h，在不影响患者抢救的前提下，康复训练几乎可与药物治疗同步进行，除蛛网膜下隙出血、严重脑出血可稍延长外，康复训练应于病后1周内进行。其实，无论是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中，患者的正确体位摆放应该从患者患病后就开始实施了。
急性期康复的目的主要是预防失用性并发症，使患者尽快从床上的被动活动过渡到主动活动，尽早开始床上生活自理，同时为恢复期功能训练做好准备。康复护理具体措施如下：
1.环境护理
（1）病区设施符合无障碍设计：各通道和门等具有适合轮椅活动的空间，地面防滑；浴室应有洗澡凳，墙上安置扶手，淋浴旁安装单手拧毛巾器；便器以坐式为宜，坐便器周围或坐便器上有扶手以方便和保护患者。
（2）病床：使用活动床栏，防止患者坠床；床的位置要保证患者的瘫痪侧对向房门，有利于探视、查房、陪伴及护理操作；床头柜、电视机等应安置在患侧，以引起患者重视，促使其将头转向偏瘫侧；从早期开始注意强化对患侧的刺激，避免或减轻单侧忽略。
2.运动康复护理
（1）体位：床上正确体位的摆放。
（2）体位变换：一般每一至两小时一次，包括被动、主动向健侧和患侧翻身，以及被动、主动向健侧和患侧横向移动。
（3）被动运动：关节被动运动，有利于改善血液循环，促进静脉、淋巴回流，预防压疮和静脉血栓形成，保证关节足够的活动范围，防止关节挛缩和变形，增加患肢对运动及感觉的记忆，促进患肢的功能恢复。
（4）床上训练：早期床上训练是脑卒中康复的重要内容。急性期的主动训练是在床上进行的，要尽快使患者从被动活动过渡到主动康复训练程序上来，并希望患者独立完成各种床上的早期训练后，能独立完成从仰卧位到床边坐位的转移。
1）桥式运动：可提高骨盆及下肢的控制能力。
2）上肢自助运动：患者仰卧，双手交叉，患手拇指置于健侧拇指之上（Bobath握手），利用健手带动患手向前上方上举过头，每日数次，每次做10～20个。这项训练可有效地保护肩关节，预防患侧上肢关节和软组织损伤，培养患者恢复身体的对称性运动模式，抑制健侧上肢的代偿动作，抑制痉挛，诱发肩带肌肉的主动活动及上肢的分离运动，缓解肩痛和上肢水肿。
3）下肢自助运动：患者仰卧，将健足置于患足下方，辅助患者利用健侧下肢抬高患侧下肢，尽量抬高，然后再返回床面，每日反复数次。每日可进行治疗师一对一训练一两次，鼓励患者在陪护人员保护下自行复习当日训练动作。
3.作业治疗护理
早期开始病房ADL练习，如洗漱、穿衣、转移、二便训练等，逐步提高日常生活活动能力。
4.预防并发症
预防肺炎、压疮、深静脉血栓形成、肩关节半脱位、臂丛神经损伤等。
5.健康教育及指导
对家属进行脑卒中及其护理和康复知识的健康教育与培训指导。
（二）恢复期的康复
一般而言，在缺血性脑卒中发病1～2周后、出血性脑卒中发病2周到1个月后进入恢复期。进入恢复期的时间视病情而定，言语和认知功能的恢复可能需要1～2年。发病后1～3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期。脑卒中功能康复恢复期一般为1年，此期为病情稳定、功能开始恢复的时期。
恢复期的康复目标包括改善步态，恢复步行能力；增强肢体协调性和精细运动能力，提高和恢复日常生活活动能力；适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。主动性康复训练应遵循瘫痪恢复的规律，先从躯干、肩胛带和骨盆带开始，按坐位、站位和步行以及肢体近端至远端的顺序进行。一般在一天内交替进行多种训练，可以有所偏重。此期要应用各种偏瘫康复技术促进功能的恢复。关于患侧肢体训练，在偏瘫期要设法促进肌张力和主动运动的出现，在出现明显痉挛后要降低痉挛，促进分离运动的恢复，改善运动的速度、精细程度、耐力等，并要注意非瘫痪侧肌力的维持和强化。具体康复措施如下：
1.运动康复护理
（1）牵伸患侧躯干肌：患者仰卧，屈髋、屈膝内旋，训练者一手下压患膝，一手下压患肩，使患侧的躯干肌得到缓慢而持续的牵伸。
（2）上肢功能训练。
1）肩胛带负重训练：肩胛带负重训练能提高肩胛带的控制能力，缓解上肢痉挛。患者取坐位，上肢外展、外旋，肘伸展，手指伸展支撑于床上，将重心逐渐移向患侧，维持一段时间后返回中立位，反复进行数次。
2）肩关节运动训练：肩关节运动训练可预防肩痛、肩关节半脱位、肩关节挛缩，促进运动功能恢复，如肩关节屈曲，即上肢缓慢上、下运动；肩关节外展，即上肢缓慢横向外展。
3）肘关节运动训练：目的是诱发分离运动，促进肘关节的自主屈伸功能，提高自理能力。嘱患者上举上臂，然后屈肘用手触摸自己的头或对侧肩，反复进行数次。在肘关节屈伸能力提高后，让患者在任意角度停留并保持数秒以训练空间控制能力。
4）前臂运动训练：前臂运动训练指前臂的旋前、旋后训练。训练者握住患侧手腕，使患侧手掌面向患者，再向相反的方向旋转，使手背面向患者；还可用健手协助患手进行翻转扑克牌的训练。
5）腕关节运动训练：训练者一手固定腕关节，一手扶持手掌部诱导或辅助患者做腕背伸、前屈、旋转动作。
6）指关节运动训练：训练者诱导并训练患者进行掌指、指间关节的主动活动，进行拇指的内收、外展活动，手指的屈伸、对指活动。
（3）下肢功能训练。
1）髋、膝屈伸控制训练：患者仰卧，患腿屈曲，训练者一手控制患者患足，保持踝背屈外翻位，另一手控制患者患膝，令患者主动屈曲或伸展髋、膝关节。若完成有困难，可协助患者进行，以后逐渐加大自主运动范围，最后让患者在任意角度停留以训练控制能力。
2）髋关节内收（旋）、外展（旋）控制训练：患者仰卧，双下肢屈髋、屈膝，双膝平行并拢，双足踏于床面。先把双膝分开呈外旋位，然后嘱患者主动合拢双膝。训练者可对健腿施加阻力，阻止其内收、内旋，通过联合反应来诱发患腿的内收、内旋，必要时给予帮助，随患者控制能力的提高可逐渐施加阻力。
3）屈髋、屈膝训练：患者仰卧，屈膝并将患肢放到床下，在伸髋屈膝的体位下，训练者一手将患足置于背屈外翻位，让患者抬腿至床上，然后再把腿放下去，反复进行。如果患者能够完成这个动作，则起床时将不需要用健腿帮助患腿，可为以后步行打下良好的基础。
4）屈膝训练：患者俯卧，训练者一手握住患足踝部辅助屈膝，另一手按压患侧臀部，以防臀部做代偿动作。患者在屈膝的基础上可练习伸髋动作，这项训练可预防划圈步态的产生。
5）主动踝背屈训练：患者仰卧，患腿屈髋、屈膝，保持中立位，患足踏住床面。训练者一手握住患足踝部，自足跟外侧向后、向下加压，另一手抬起足趾使之背屈并保持足外翻。诱发踝背屈的方法有用冰刺激足的外侧缘，用毛刷轻叩足背外侧，用毛刷刷足趾尖和趾背。有些患者不需强刺激，只用手指搔抓其足趾或向上轻弹外侧足趾即可诱发反应。
（4）站立床训练：在坐位平衡训练之前就可进行站立床训练，目的是预防直立性低血压，防止尖足、内翻。通过下肢负重，还可加强下肢肌肉。有些治疗师主张在软瘫期就将患者固定于起立床上，在不同的角度上让患者逐步获得直立的感觉刺激。
（5）翻身训练：向健侧翻身或向患侧翻身。
（6）起坐训练：可进行从健侧坐起或从患侧坐起训练，其中从患侧坐起可牵拉患侧躯干，有助于减轻躯干肌痉挛。(https://www.daowen.com)
（7）坐站训练：坐站训练常在达到坐位平衡后开始，重点是掌握重心转移，要求患腿负重、体重平均分配。
（8）平衡训练：包括坐位平衡训练和站立平衡训练。
（9）步行训练：当患者能够达到自动态站位平衡，患肢持重达体重的一半以上时，就可进行步行功能的训练。近年来，提倡利用部分减重支持装置提早进行步行训练，认为这在步行能力和行走速度恢复方面均能取得较好效果。对多数患者而言，不宜过早使用拐杖，以免影响患侧训练，但年老体弱、平衡功能差及预测步行能力差者可练习持杖步行，以免拖延步行能力恢复的时间。在步行训练前，先练习步行的准备动作，如双腿交替前后迈步、重心转移、原地踏步。部分患者需先训练平行杠内或扶持步行，再训练独立步行。做到独立步行后，进一步练习上下楼梯、走直线、跨越障碍物、上斜坡、绕圈走、转换方向走及实际生活环境下的实用步行训练。
（10）上下楼梯训练：上下楼梯是日常生活中的重要活动。可视患侧下肢的控制能力练习两脚交替上台阶或两脚上同一台阶。原则为上台阶时健腿先上，患腿后上；下台阶时患腿先下，健腿后下。当患者熟练掌握后，可训练一足一阶，直到患者能独立上下楼梯。
2.作业治疗护理
针对偏瘫患者的功能障碍程度，选择适当的作业治疗训练。一般在患者能保持坐位姿势后开始，目的是使患者在作业活动的各个方面都能达到独立，提高生活质量。
（1）日常生活活动能力的训练：包括穿脱衣裤鞋袜、洗澡、进食、转移、如厕等。
（2）手的灵活性、协调性和精细动作的训练：练习抓握木钉、水杯、药瓶以改善腕关节的功能；进行橡皮泥作业、捡拾小物品、拧螺丝、下象棋、下跳棋、打字、编织、刺绣、拼图、剪纸等，训练手的协调性和精细功能。
（3）认知功能的作业治疗：有认知功能障碍的患者需进行针对认知功能的训练，如记忆力、表达力、理解力、计算力等的训练。
3.物理治疗和针灸治疗
功能性电刺激、生物反馈及针灸治疗等对增加感觉输入、促进功能恢复与运动控制等有一定的作用。
4.强制性运动疗法（CIMT）
该方法通过限制健侧上肢来达到强制使用和强化训练患肢的目的。其基本原则是通过强制装置限制健侧上肢的使用，强制患者在日常生活中使用患侧上肢，并短期集中强化、重复训练患肢，同时注重把训练内容转移到日常生活中去。该方法的目标是提高瘫痪肢体的灵活性，改善患者在日常生活中的运动功能。
5.运动再学习技术（MRP）
运动再学习是20世纪80年代由澳大利亚物理治疗师Janet H.Carr和Roberta R.Shepherd提出的物理治疗方法，主要用于中枢性偏瘫的运动功能训练。他们应用肌电图、步态分析仪、平衡功能测定仪等现代手段研究和分析正常和异常运动，得出更为客观的结论，并以此为依据发展出了新的评价和训练方法。其训练原则：要进行具体的而不是抽象的联系；训练多样化，反复进行；随时随地将训练内容应用于日常生活中；首先进行离心收缩的肌肉训练，特别提倡在患肢不负重的情况下练习。
6.药物治疗
康复期间，用药种类不宜太多，只用最必要的药，根据具体情况如基础疾患、原发疾患、合并症、并发症等决定用药。
7.其他
住院时间方面，早期综合医院的住院强化康复应短于1个月，以后可转入康复医院、社区医院继续进行住院康复治疗，或接受每周2～5次的社区康复和家庭康复。
（三）后遗症期
此期患者不同程度地留下各种后遗症，如痉挛、肌力减退、挛缩畸形、共济失调、姿势异常甚至呈软瘫状态。此期治疗的目的是进行维持性训练和利用残余功能，防止功能退化，尽可能改善患者的环境条件，争取最大限度的生活自理，同时还要进行职业康复训练，使患者尽可能回归社会；继续诱导各部位随意、分离运动，抑制痉挛，提高站立和步行能力。具体措施有：
（1）功能训练。继续进行维持性功能训练，以防功能退化。
（2）辅具使用。正确使用矫形器及辅具，以补偿丧失的功能，如利用下肢矫形器矫正足下垂和足内翻，利用拐杖或助行器帮助行走，利用轮椅进行转移等。对患侧功能恢复无望或恢复差的患者，应充分发挥其健侧的代偿功能，必要时可使用辅助器具。
（3）环境指导。对家庭和所处的社会环境进行必要的改造，如尽量住平房或低层楼房，去掉门槛，将台阶改成坡道，以便行走和轮椅通过。在厕所、浴室安装扶手，地面不要太光滑或太粗糙。
（4）其他。应重视职业、社会和心理康复。
（四）健康教育
脑卒中康复的目的是帮助患者达到最大限度的恢复，这需要患者及其家属，甚至社会一起努力，才能取得最好的康复效果。康复是治疗的一部分，早期康复对患者的恢复非常重要，但对许多患者来说，康复是一个长期的过程。
1.认识影响康复的因素
脑卒中患者因具体情况不同，其预后也各不相同。由于干预措施不同，对有功能障碍的患者来说，功能结局又有较大差异。影响功能结局的因素有：
（1）年龄：研究表明，年龄≥75岁的患者受损功能的恢复不如年轻患者。
（2）病变部位与严重程度：病变部位越重要、范围越大、持续时间越长，则功能结局越差。
（3）并发症与继发性功能损害：并发心脏病对患者预后有影响；继发于原发病的吞咽困难、失语、智力减退、感觉障碍、二便失禁、抑郁等，都会影响功能恢复的速度，使得生活质量下降。
（4）康复治疗：科学规范的康复治疗可以促进脑卒中患者的功能恢复，早期康复治疗不仅可以预防并发症的发生，加速恢复，缩短住院日，其效果也较非早期康复者好。
（5）家庭与社会的参与：在恢复过程中，家庭成员的积极配合和社会相关因素的参与，都会对患者功能结局产生积极的影响。
2.指导患者及其家属
（1）要对脑卒中的病情有所了解，了解脑卒中发病的一些基本诱因、症状，即使发病也能在最短的时间内给予救助。
（2）应了解脑卒中的一些常见危险因素，如高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等，定期体检，预防和控制危险因素。
（3）改变一些不合理的生活和饮食习惯，如吸烟、饮酒、喜食肥甘厚味、过度疲劳、情绪激动等。
（4）对脑卒中患者，应注意防止其再次发病，因脑卒中患者再次发病率可达40%以上。
（5）对在康复过程中的患者要做好个人护理，坚持康复训练，预防压疮，防止烫伤、跌倒，保持大小便通畅等，并保持良好的心态。