薛己医案选析
北京中医学院 鲁兆麟
薛己一生著作颇多，内、外、妇、儿及骨伤、口齿等科都有研究与著述，是临床上的多面手。在学术上他遥承钱乙、王冰、李东垣等诸家之说，脾肾并重，注重温补，为明季温补学派的形成与发展奠定了基础。在《薛氏医案》一书中，记录了其治疗的医案数千例，是迄今为止，古代医家中医案记录最多的医家。他在校注前人医著时，往往附以己案以验证前贤之说，在自己的专著中，又附有大量医案以验证个人的观点。其所记录的医案多十分简洁明了，正面叙述，而且众多医案采用调补脾肾之法以取效，为我们诊治多种疾病提供了有益经验，兹介绍4例以为分析。
一、二便不利案
同州韩用之，年四十六。仲夏色欲无度，烦热作渴，饮水不绝，小便淋沥，大便秘结，唾痰如涌，面目俱赤，满舌生刺，两唇燥裂，偏身发热，或时如芒刺而无定处，两足心如烙，以冰折之作痛，脉洪而无伦。此肾阴虚，阳无所附而发于外，非火也。盖大热而甚，寒之不寒，是无水也。当峻补其阴，遂以加减八味丸料一斤，内肉桂一两，以水顿煎六碗，冰冷与饮，半晌已饮大半，睡觉而食温粥一碗，复睡至晚，又前药温饮一碗，乃睡至晓，食热粥二碗，诸症悉退。翌日畏寒，足冷至膝，诸症仍至，或以为伤寒，薛曰：非也，大寒而甚，热之不热，是无火也，阳气亦虚矣。急以八味一剂，服之稍缓，四剂诸症复退。大便至十三日不通，以猪胆导之，诸症复作，急用十全大补汤数剂方应（《明医杂著》卷一）。
按：分析此案，患者于夏日酷暑之时过度房劳而使肾精耗损，阴精亏之于内，虚火上炎，故见有烦热引饮、面目俱赤等。肾阴不足，虚火内盛，小便淋漓。无水行舟，肠道枯涸，大便秘结。此外，患者又见舌上生刺，偏身发热，脉洪无伦诸象。若单从以上症状表现分析，一派热象，难以区分其为实火、虚火。但薛氏分析此案时，掌握两个要点，其一是起病之因在于色欲过度，故归之于肾之不足；其二见于两足心如烙但用苦寒之品而反加剧，说明绝非实火，这亦是此案辨证要点。故薛氏认为此系“肾阴虚，阳无所附而发于外”的虚火妄动。加减八味丸即六味地黄丸加肉桂、五味子，六味丸滋补肾阴，五味子酸收以敛其阳，肉桂一两加于二十五两六味丸中，取其引火归原的作用，再加之服用方法的变异，热药冷服，以去其虚火，故药后诸症自退。但随之而来的是一派虚寒之象，这是由于此病之本源在于阴精大亏而阳气亦衰，只是初起之时，阴虚为主，故虚火内盛，而见一派热象。药后阴精略复，虚阳归原，则阳虚之象表现于外，故见一派虚寒之象。此时以八味丸，取桂、附助其阳，六味养其阴，4剂而阴阳得复，故肾气得复，而诸症得去。其大便不通，用猪胆汁导之，清热通便以润燥，盖虽大便得通，但刚恢复之阳气又被外泄，故诸症复作，再以十全大补汤气血双补，脾肾两顾而安。全案进退于八味丸之间，最后以脾肾双补而收功，充分体现了薛己脾肾并重，擅长温补的学术观点和治疗经验。
二、咳嗽案
中书鲍希伏素阴虚，患咳嗽，服清气化痰丸及二陈、芩、连之类，痰益甚，更用四物、黄柏、知母、元参之类，腹胀咽哑，右关脉浮弦，左尺脉洪大。薛曰：脾土既不能生肺金，阴火又从而克之，当滋化源，朝用补中益气汤加山萸、麦冬、五味，夕用六味丸加五味，三月余，喜其慎疾得愈（《名医类案·咳嗽》）。
按：清气化痰丸方有二，一源于《医方考》，药物组成有瓜蒌仁、黄芩、茯苓、枳实、杏仁、陈皮、胆南星、半夏等，具有清热化痰、下气止咳功效。一源于《丹溪心法附余》，药物组成有半夏、陈皮、茯苓、薄荷、荆芥穗、黄芩、连翘、炒栀子、桔梗、炙甘草等，功能清头目凉膈、化痰利气。二方均为攻邪之剂。二陈汤亦属燥湿化痰之法，而此患者因阴虚而致，反用燥湿化痰，更伤阴液，虚火尤甚，故用之反剧。至于用四物汤加知母、黄柏等，乃朱丹溪滋阴泻火常用方药，用之亦不仅无效，反而腹胀咽哑，盖因为四物仅为养血之剂，可养肝血而不滋肾阴，知、柏苦寒而又伤脾胃，此患者右关脉浮弦者，脾土失和之象，左尺脉洪大者肾中阴虚火旺，故过用苦寒不能泻火，反伤中焦变生他症。薛氏据此从中下二焦论治，一用补中益气汤补中土以化痰湿，二用六味地黄丸以养肾水清虚火以培本元，使正气得复，肺阴得养，而诸症得愈。从此案中可知薛氏诊病十分重视脉象，左尺右关之脉是其辨证要点，值得借鉴。(https://www.daowen.com)
三、羞明案
薛己治给事张禹功，目赤不明，服祛风散热药反畏明重听，脉大而虚。此因劳心过度，饮食失节，以补中益气汤加茯神、酸枣仁、山药、山茱萸、五味，顿愈。又劳役复甚，用十全大补兼以前药渐愈。却用补中益气加前药而痊。东垣云：诸经脉络皆走于面，而行空窍，其清气散于目而为精，走于耳而为听。若心烦事冗，饮食失节，脾胃亏损，心火太甚，百脉沸腾，邪害孔窍而失明矣。况脾为诸阴之首，目为血脉之宗，脾虚则五脏之精气皆失其所。若不理脾胃，不养神血，乃治标而不治本也（《名医类案》卷七）。
按：肝开窍于目，一般而言，目赤羞明，实证或风热扰及肝脉而上壅，或肝经实火上扰于目，虚证多属肝肾阴虚火旺所致。此患者服用祛风清热之剂，不仅目赤未愈，反添羞明重听，祛邪之法不仅不对病症，反使诸病加重，说明此案绝非实证。再加之病由劳心过度、饮食失节所致，故薛氏接受东垣之说，从气虚火旺辨证。盖饮食失节必伤脾胃，中气不足则阴火内炽，而劳心太过又助心火。一方面清阳不能上荣于目，而心火内炽上扰清窍，使目为之赤而羞明，耳为之而重听。薛氏从病因学角度和上次治疗的反应，辨证为中气不足、心火内炽，故选用补中益气以益气升阳，加茯神、酸枣仁、五味子以宁心神，虽未取东垣益气升阳泻火之法，改泻心火为宁心神，亦取得使心火得潜藏的治疗目的。同时，薛氏还加用山药、山茱萸以补肾，充分反映其脾肾并重的学术特色。从全案治疗过程分析，可以体会到薛己之学术思想既继承了东垣之说，然又能结合实际而加以变动，师古而不泥古，使东垣之学得到进一步发展。
四、舌强案
薛己治一妇人，善怒，舌衣强，手臂麻。薛曰：舌本属土，被木杖制故耳，用六君加柴胡、芍药治之（《古今医案按》卷七）。
按：此案病症表现十分简洁，一为善怒，二为舌本强，三为手臂麻。肝主怒，怒伤肝，故病位责之于肝，而脾之经脉连于舌本，舌本强故归之于脾。手臂麻者，筋脉失养之故。综合分析，病位在肝脾，以四君子汤补脾益气，培土抑木，加柴胡、白芍疏肝和肝，以顺达肝气，使木郁得平，清阳得升，舌本自和。薛立斋治郁之法，多以逍遥散加味，此疏肝解郁之常法。又常用补中益气、四君子汤加减，此宗丹溪治郁当在中焦之法，使中土得健，升降得和，郁结自除，本案即以健脾益气培其本，佐柴胡、白芍和其肝，正是丹溪治郁思想的体现。
（《北京中医杂志》，1988年第4期）