薛己运用峻剂猛药治疗疑难杂症之医案荟萃
山东中医药大学 姚文轩
明代薛己从正德三年（1508）22岁时待补为太医院院使，一直到嘉靖九年（1530）辞去院使官职，前后23年都是在太医院任职。太医主要为皇亲国戚、王公贵族服务，用药要与他们的高贵身份相符，而野山参、鹿茸、灵芝等贵重药材全是补药，使得一些御医即使不需用人参也迫不得已把人参烧成灰入药。
薛氏脾肾并重，创立温补学派，临证最常用六君子汤、补中益气汤、八珍汤、十全大补汤、六味丸、八味丸等方剂。按照清代医家陈士铎在《石室秘录》中关于王治法、霸治法的论述，薛氏处方用药的特点是以王治法为其主流。但是，薛氏并不排斥用峻剂猛药。所谓有是证用是药，下面举数例以验证。
一、三生饮治疗卒中
三生饮出自《简易方》，由生南星一两，生川乌、生附子各半两，木香二钱组成。薛氏认为：“乃行经络治寒痰之药，有斩关夺旗之功，每服必用人参两许，驾驱其邪而补助真气，否则不唯无益，适足以取败矣。”医案：车驾王用之，卒中昏聩，口眼㖞斜，痰气上涌，咽喉有声，六脉沉伏。此真气虚而风邪所乘，以三生饮一两，加人参一两，煎服即苏。《内科摘要·元气亏损内伤外感等症》案是薛氏少有的覆杯即愈的医案之一。薛氏遭后世多位医家贬斥，然此案此法却被多人称颂，连讥讽薛氏为“果子药先生”的陈修园也在《医学从众录·真中风症》引用了薛己对三生饮加人参的认识的言论。柯琴给予高度评价：“此取三物之大辛大热者，且不炮不制更佐以木香，乘其至刚至锐之气而用之，非专以治风，兼以治寒也。然邪之所凑，其气必虚，但知勇于攻邪，若正气虚而不支，能无倒戈之患乎？必用人参两许以驾驭其邪，此薛己真知确见，立于不败之地，而收万全之效者也。今之畏事者，用乌、附分数，必制熟而后敢用，更以芩、连监制之，乌能挽回如是之危证哉？”
二、椒仁丸治疗血分，葶苈丸治疗水分
仲景最早给血分与水分下定义，并分析了血分难治，水分易治的原因，在《金匮要略·水气病脉证并治》云：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”陈自明后来明确了“病水”的内涵，即“四肢身面浮肿，小便不利”，用椒仁丸治疗血分，用葶苈丸治疗水分，并补充认为：“经脉不通而化为水，流走四肢，悉皆肿满，亦名血分，其症与水症相类，实非水也，用人参丸。”
薛氏在张仲景、陈自明认识的基础上，分析了血分与水分的病因病机，即“因饮食起居失养，或因六淫七情失宜，以致脾胃虚损，不能生发统摄，气血乖违，行湿常道”。血分与水分虚实夹杂，“形气不足”是虚，“邪淫隧道”是实，治疗上除了服用陈氏的丸药外，薛氏认为：“必用此药以宣导其邪，而佐以补辅元气之剂，庶使药力有所仗而行，则邪自不能容，而真气亦不至于复伤矣。”经水不行、小便不利从部位上来说，皆属前阴之病，东垣论述“脾胃虚则九窍不通论”，很明显薛氏结合了东垣的脾胃学说，治疗上通过补益脾胃来壮养元气，是其对陈氏治法的有益补充。薛己把陈、李二人之学融会贯通，仲景所言血分难治的问题也迎刃而解。
椒仁丸共有16味药，其中多达十味药是中医狭义的有毒药物：人言（即砒石）、斑蝥、甘遂、续随子、附子、黑牵牛、芫花、蚖青、胆矾有毒，吴茱萸有小毒。尽管如此，薛氏认为“若畏而不服，有养病害身之患”。葶苈丸中续随子、干漆末也有毒。
医案：一妇人月经不调，晡热内热，饮食少思，肌体消瘦，小便频数，服济阴丸，月经不行，四肢浮肿，小便不通。余曰：此血分也。朝用椒仁丸，夕用归脾汤渐愈，乃以人参丸代椒仁丸，两月余将愈，专用归脾汤，五十余剂而痊（《女科撮要·血分水分》）。(https://www.daowen.com)
三、必效散治疗顽固性瘰疬
必效散出自元代御药院太医齐德之所著的《外科精义》下卷，由南硼砂二钱五分，轻粉一钱，麝香五分，斑蝥40个（去头翅），巴豆5个（去皮心膜），白槟榔1个组成。上为极细末，取鸡子清2个去黄，调药匀却，倾在鸡子壳内，湿纸数重糊定，无令透气，坐饭甑内与饭一处蒸，饭熟取药，晒干，为极细末。主治久患瘰疬不效。方中斑蝥、巴豆有大毒，轻粉有毒，薛氏言：“此方斑蝥、巴豆似为峻剂，然用巴豆，乃解斑蝥之毒，用者勿畏。”又言：“然疬毒之深者，非此药莫能易解。”薛氏目睹一富商用必效散治疗瘰疬获愈，认为：“其治气血不虚者果验……但气血虚者，用之恐有误。”薛氏记载的用必效散治愈顽固性瘰疬的医案有多个，涉及男女老少。
医案：①一男子耳下患五枚如贯珠，年许尚硬，面色萎黄，饮食不甘，劳而发热，脉数软而涩。以益气养荣汤六十余剂，元气已复，患处已消。一核尚存，以必效散二服而平（《外科发挥·瘰疬》）。②田氏妇，年逾三十，患瘰疬，已溃不愈。与八珍汤加柴胡、地骨、夏枯草、香附、贝母，五十余剂，形气渐转。更与必效散，二服疮口遂合。唯气血未平，再用前药，三十余剂而平（《外科心法·瘰疬》）。③阁老杨石斋子，年十七，发热作渴，日晡颊赤，左关尺脉大而浮。此肝肾阴虚，用补阴八珍汤，五十余剂，又加参芪，二十余剂而溃。但脓水清稀，肌肉不生，乃以参、芪、归、术为主，佐以芍药、熟地、麦门、五味，脓水稠而肌肉生。更服必效散一剂，疬毒去而疮口敛（《外科枢要·论瘰疬》）。
任何方剂都有其严格的适应证，尤其是含有毒药的方剂，用之不当可杀人。薛氏记载了不辨虚实乱用必效散而死亡的医案，以警示后来者：①一小儿，生下颈间瘰疬三枚，将期敷药，延及耳前。余谓此禀肝胆二经所致，诊其母肝胆脉尚洪数。余谓：母子一体，治其母，儿自愈。不信，另用必效散一服，吐泻并至，一夕而殁（《保婴撮要·胎毒瘰疬》）。②广东陈方伯子，远途劳倦，发热，脉大无力，耳下患肿。此劳损症也，饮补中益气汤，自然热退肿消。若专攻毒，则有虚虚之祸。彼不听，服降火药，及必效散，果吐泻不食而死（《外科心法·瘰疬》）。
四、治疗蓄血证
此外，薛氏还使用仲景桃核承气汤、抵当汤等攻下逐瘀峻剂。医案：①应天王治中遍身发黄，妄言如狂，苦于胸痛，手不可近，此中焦蓄血为患，用桃仁承气汤一剂，下痰血而愈（《内科摘要·脾胃亏损暑湿所伤等症》）。②守朱阳山弟，下部蓄血发狂，用抵当汤而愈（《内科摘要·脾胃亏损暑湿所伤等症》）。
五、结 论
薛氏用峻剂猛药，汤、丸、散齐全，虽只是薛氏医案中极小的一部分，却是全面了解薛己学术思想的重要资料。薛氏用峻剂猛药，安全又高效的原因：一是审证识体，把握好使用的机会；二是中病即止，如其使用必效散，少则一服，最多三服；三是根据具体情况，或在前或在后，补益气血，强壮元气，最大限度地降低药害。能够驾驭峻剂猛药者才能成为大医，是孙思邈提出的“胆欲大而心欲小”的具体体现。陈士铎言：“霸治者，不可用王道，不得已而霸者也。”如果“置王道于不用”，那又走向了另一个极端，薛己是二者兼有，并以王治法为主。无论王治法、霸治法，都是为了安全有效地救死扶伤。
（《四川中医》，2012年第30卷第9期）