薛己不药而愈的医案分析
山东中医药大学 姚文轩 刘桂荣
明代医家薛己的著作，无论是薛氏本人撰写的，还是经薛氏校注增补的，医案都是其核心内容，也最能体现薛氏的学术思想。在研究薛氏医案的过程中，发现了一些不药而愈的医案，虽然数目不多，但是对于全面理解薛氏学术思想有重要意义。
一、内伤饮食不药而愈案
案1
赵吏部文卿患吐不止，吐出皆酸味，气口脉大于人迎脉二三倍，速予投剂。予曰：此食欲上欲吐，不须用药，乃候其吐清水无酸气，寸脉渐减，尺脉渐复。翌早吐止，至午脉俱平复，勿药自安（《内科摘要·脾胃亏损吞酸嗳腐等症》）。
按：李东垣云“内伤饮食，则右寸气口脉大于人迎一倍；伤之重者，过在少阴则两倍，太阴则三倍，此内伤饮食之脉”。根据“气口脉大于人迎脉二三倍”，可判断赵氏之病因内伤饮食所致。宿食积在胃脘部，停而不化，按照《素问·阴阳应象大论》“其高者，因而越之”，当采用吐法。然赵氏已呕吐不止，吐出酸味者应是宿食，邪有出路，故不需用药。等待其呕吐物中无酸气，知其宿食吐出殆尽，开始吐清水，知其津液已伤。仲景云：“先呕却渴者，此为欲解。”宿食去，胃气渐自复，故能吐止脉平人安。
案2
一小儿五岁，食粽后咬牙欲吐，顷间腹胀昏聩，鼻青黄赤。此脾土伤而食厥也，令用鸡翎探吐，出酸物顿醒，节其饮食，勿药而愈（《保婴撮要·腹胀》）。
按：小儿脏腑娇嫩，形体未充，稍有不慎，即会发病。粽子以糯米为原料，食之不易消化。5岁小儿“饮食自倍，脾胃乃伤”，脾胃升清降浊功能受损。脾不升清则昏聩；胃失降浊则欲吐、腹胀；中焦枢机不利，肝木克脾土，且有肝火上炎之象，故鼻青黄赤；火灼筋脉则咬牙。薛氏诊为“脾土伤而食厥”，用探吐法吐出酸臭宿食，胃气渐复，九窍通利，脑窍得开，故能顿醒。薛氏嘱咐患儿“节其饮食”才是治本之法。
案3
进士王缴征之内，怀妊泄泻，恶食作呕。余曰：脾气伤也。其君忧之，强进米饮。余谓：饮亦能伤胃，且不必强，候脾胃醒，宿滞自化，饮食自进。不信，别用人参养胃汤饮之，吐水酸苦，又欲投降火寒药。余曰：若然，则胃气益伤也。《经》云：损其脾胃者，调其饮食，适其寒温。后不药果愈（《校注妇人良方·妊娠霍乱方论》）。
按：妊娠时上吐下泻必伤脾胃之气，脾不升清，胃失降浊，患者必不欲食，若强迫其饮食，则胃气更伤，饮食不化则成宿食。此脾胃虽伤，然尚有正复邪退的可能，以人参养胃汤之辛燥之品复伤胃阴，致使肝气横冲犯胃，出现“吐水酸苦”。此时若再投苦寒降火之药，伤脾败胃会进一步加重。幸遇薛己，孕妇免受苦药之害。酸苦之水吐出，宿食己去，后以养护为主，胃气渐自复，诸症即愈。
以上3案虽临床表现各异，但均是因内伤饮食所致，宿食停于胃脘部而不化，导致脾胃升降功能紊乱。虽是不药而愈，其实涉及中医八法之一的吐法，只不过案1、案3两案患者已有了应激性呕吐，不需要再行吐法，案2出现欲吐，薛氏用了探吐法。呕吐也是人体自我保护的一种本能反应，绝不能见吐就止吐。
李东垣认为饮食失节者恶食，原因在于饮食失节者伤损脾胃。胃中有宿食而不欲食的机制探讨：生化汤化瘀生新的依据是“瘀血不去，新血不生”。依此，李培认为五苓散治疗泻后局部津液不足的依据是“浊液不去，新津不生”。同理，我们可归结吐法治疗宿食引起的不欲食的依据是“宿食不去，新食不入”。宿食去，则胃气渐自复，人能饮食，气血渐旺，诸症得愈。俗云：病当三分治，七分养。内伤饮食所致者，尤当如此，当按照《难经·十四难》“损其脾者，调其饮食，适其寒温”的要求调理。
二、妊娠经来不药而愈案
案(https://www.daowen.com)
一妊娠三月，其经月来三五次，但不多，饮食精神如故。此血盛有余，儿大能饮，自不来矣，果然（《女科撮要·保胎》）。
按：此案属激经。激经，首见于《脉经》卷九之《平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证》，惜王叔和并未说明其临床表现。激经，又叫“盛胎”或“胎垢”，指妇人妊娠之后，月经仍按月来潮，而对孕妇、胎儿并无明显损害的特殊生理现象。
正常情况下，妊娠后阴血下聚以养胎，上丽胃经以营乳，血海藏而不泄，故月经停闭。子宫是奇恒之腑之一，发育成熟后能藏能泄，在非行经期行“脏”的功能，主藏精气；在行经期行“腑”的功能，主泄经血。妊娠经来，王叔和认为“其阳不足”，言外之意就是阴相对有余，故“血盛有余”，但是阴血大部分还是要行使养胎之责，虽“月来三五次”“但不多”。妊娠早期经来，还未影响到孕妇之五脏六腑之功能，故“饮食精神如故”。随着胎儿发育，其通过胎盘从母体吸收的营养物质需求量增大，故“儿大能饮，自不来矣”。
这则医案对后世影响较大，如武之望在《济阴纲目》中说：“大抵妊娠经来不多，而饮食精神如故，六脉和缓，滑大无病者，血盛有余也，儿大能饮，自不来矣。”武氏之言，除了从脉象上说明激经是生理现象不需治疗外，其余文字皆源自薛己医案。
三、小儿痘疹红活不药而愈案
案1
一小儿发热痘出身凉，根颗红活。余谓表里血气皆实，而不用药，后果然。凡三四日前先发热而痘出，或热一次凉一次而痘出者，毒势轻也，皆不必用药。其血气实而托里，血气虚而宣毒者，多致有误（《保婴撮要·痘疮出迟属各经所主》）。
案2
一男子咳嗽嚏喷，腮颊赤白，胞皆赤，遍身赤㿔。余谓：此心脏痘疹。彼疑惑而未用药，旬余皆红活起发。余谓：既红活起发，不必服药。至十七日，大便下血，脓疮痂而痊（《保婴撮要·痘咳嗽》）。
按：关于小儿痘疹不需用药的情况，宋代陈文中在《陈氏小儿痘疹方论·论痘疹治法》谈到：“凡小儿疮疹，已出未出之间，有类伤寒之状，憎寒壮热，身体痒痛，大便黄稠，此正病也，若无他疾，不必服药。”薛己注解时言：“痘疹若小儿首尾平和，自有勿药之喜。”
案1小儿发热后，邪毒随痘疹而出，热出则身凉，邪去则正复，故见“根颗红活”；案2出现咳嗽、喷嚏是肺失宣降的表现，肺失宣降致使肺不能正常发挥助心行血的功能，故见“腮颊赤白，胞皆赤，遍身赤㿔”，故薛氏诊为“心脏痘疹”，患者疑惑而未用药，十余日后竟“红活起发”。两案病情转机之处均在于痘疹“红活”，这是薛氏认为不需用药的关键，此属“表里血气皆实”。
疮疡之预后，可通过五善七恶来判断。薛己认为：“盖五善属六腑，气血无亏，人能调摄，不治自愈。”区别在于案1病程短，尚未影响到心主血的功能，故自愈也较快；案2因外邪入里化热，郁而下行，热伤血络，而致便血，郁热随便血外泄，腑气通利，肺与大肠相表里，肺之宣降复，能够助心行血，故“脓疮痂而痊”。此与《伤寒论》第47条“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈”自愈机制类似，均通过出血使邪有出路，只不过第47条外邪尚未入里，周扬俊在《伤寒论三注·太阳中篇》说：“未经发汗邪热上行，势必逼血而出于鼻，故衄既成流。”
四、小 结
从以上6则医案可以看出：薛己在遇到这些病例时，处理还是相当自信的，没有丝毫犹豫，结果也正如其所预料的那样。薛氏能够准确判断预后，不药而愈，分析有以下原因：一是薛己熟知《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作中就有很多有关疾病预后的论断，为其提供了参考；二是薛己精通医理，心有定见，对于疾病的转归与预后有着清晰的认识；三是精于四诊，“至道在微”，从一些蛛丝马迹中辨别差异，搜寻辨证的依据；四是在临床实践中虚心向患者学习，见多识广；五是薛己从太医院离职之后，以“扶困起废”“庶光济人”为己任，不以积累财富为目的，所以遇到不需用药治疗者坚决不用药物。
（《四川中医》，2012年第30卷第10期）