薛己运用八味丸温补命门考辨
山东中医药大学 姚文轩 刘桂荣
明代医家薛己主张治病必求其本，既继承了张元素、李东垣的脾胃理论，又在王冰、钱乙的肾命水火学说的启发下，形成了脾胃与肾命并重的学术观点。薛氏对内伤杂病的治疗重视脾胃，常使用补中益气汤、六君子汤、十全大补汤等方剂，如若补脾不应，则合用八味丸、四神丸补火生土，脾肾同补，或朝夕互补法，或急证骤补法，或偏虚纯补法，治疗虚性顽疾获得佳效。薛氏这一学术特点对后来的赵献可、张景岳、李中梓等人影响巨大，对当今治疗虚证仍有借鉴意义。但是，薛氏用八味丸温补命门仍有诸多不足之处。
一、理论上的不清晰
《素问·阴阳离合论》《灵枢·根结》提到“命门”，但此“命门”指“目”，再精确些即“精明穴”。《难经》将命门作为一个凌驾于脏腑经脉以上的器官加以阐述，《难经·三十六难》云：“命门者，诸精神之所舍，原气之所系也，故男子以藏精，女子以系胞。”指出了命门的功能。从现有文献来看，薛己之前的医家对命门学说只是进行理论探讨，从没有运用到临床上。
按照五行学说，虚则补其母，脾土虚当补心火，薛铠、薛己父子亦执此说。在其著作中多次阐述心火对脾土的温煦作用，如其在《保婴撮要·心脏》言：“泻心散（指《保婴撮要》卷九之‘泻心汤’，由宣黄连、犀角各等分组成——作者注）、导赤散，泻心、小肠实火之剂。盖心为脾母，脾为心子，然心既病则脾土益虚矣，用者审之。”在《保婴撮要·下疳阴痿》一则医案中谈道：“脾为至阴，以丁火为母，虚则宜补丁火以生己土。”在《外科发挥·瘰疬》中，薛氏又言：“盖忧愁思虑则伤心，心伤则血逆竭，血逆竭则神色先散，而月水先闭也。火既受病，不能荣养其子，故不嗜食。”
薛己善用、喜用八味丸，与其救其性命有关。《外科心法·八味丸治验》载薛氏曾患脾胃病，服补益脾胃的药，又针灸脾俞等穴，都没有效果，差点死去，幸得同乡卢丹谷先生指点，服八味丸能进饮食，三料而愈。八味丸救得薛己性命，因此薛氏对其推崇之至，并将其应用发扬光大，开创了温补学派。
从上可知，薛氏是从卢丹谷获得的启发与自身的实践，获知当用补益脾胃之法无效时，用八味丸可以获效。由于薛氏对于八味丸补土母的机制并未阐述，“心火”与“命门火”的关系也不甚清楚，因此薛氏甚至还曾有“当用补中益气、六味地黄以补其母”这类含混不清的言论。
二、临床实践上的不足
1.八味丸补火之力不足 八味丸终是补坎中之火，其桂附剂量占整个方子的比例极小，补火之力较弱，比如郑钦安就认为八味丸不是益火之源的方子。薛氏所用的八味丸，只是把仲景肾气丸中的生地易为熟地，药物剂量仍按原方比例。由于当时的刘完素、朱丹溪的清热养阴学说处于医学主流地位，许多医生对其医理不明，滥用苦寒，谈附子色变，“罔敢轻用”（《内科摘要·命门火衰不能生土等》朱佐顿案），许多医案中记载一些病家因薛氏开的方中有附子而不敢服用，致使错过治疗时机，变生他症而殁。薛己虽开创了温补学派，但为了病家能接受他的治疗，虽用附子，汤剂也多用一钱，这也是薛氏的一些患者治疗时间较长、服药剂数较多的原因之一。
稍后的张景岳创立的右归丸纯补无泻，肉桂、制附子的剂量也明显加大，又加了鹿角胶、杜仲、菟丝子等温补肾中元阳的药物，益火之源之功力大增，用于治疗命门火衰不能生土更为合拍。《薛案辨疏》的作者无名氏对薛己的医术推崇有加，但也指出了薛氏用八味丸治疗命门火衰的不足之处。“然命门火衰，不能生脾土，致食少难化，或大便溏泄者，用八味、七味无效，盖熟地、山萸肉凝滞之品，与食少便泄，症多不合宜，所谓生柴湿炭，不能发火反使窒塞釜底，而釜中终不温热，水谷终不成熟，则火且不得燃，安望其有生土之功乎？”并给出了方法，用十补丸、四神丸、二神丸、菟丝丸、上萃仙丸等无熟地的丸剂，煎剂用补骨脂、枸杞子、沙苑子、蒺藜、菟丝、山药、北五味子、杜仲、续断等温补肾气之药，认为这些药“空松透发，如干柴燥炭，火必旺而土自生矣，且无碍于食少便泄也”。(https://www.daowen.com)
2.何时当温补命门火不明 当然，不是所有的脾虚治疗时都要补命门之火，“若土虚而必欲补火以生之，则补土之法，可以不设矣。”什么情况需要补命门之火，什么情况不需要，从薛氏的诸多医案中，并不能找出明确的答案。《薛案辨疏》给出了答案，在州判蒋大用案疏讲道：“至于八味之用，虽有虚则补母之法，然亦有可用不可用之分，土虚而水中无火者则可，土虚而水中有火者不可也”，在光禄子迳案疏中又从脉象上补充“要知土虚而脉见右关独虚弱，只补其土，而若兼见右尺无根者，当补命门以生之，八味是也”。
三、八味丸补火生土的机制阐述
命门代替心君行温煦中土之职是八味丸补火生土的基本机制。脾胃处中州，肾居下焦，脾的运化、胃的腐熟水谷功能的正常发挥，都需要肾阳的温煦作用。好比要煮熟一锅饭，下面必须要有足够的火力才行。从五脏相关的角度分析，心、肾同属少阴，心火下蛰于肾，肾水上济于心，从而实现心肾相交，水火既济，维持人体阴平阳秘的状态。按照五行学说，治疗脾土虚可通过补心火来旺脾，然心位上焦，只需发布“君主之官”的命令，让其他脏腑代君行事即可。
《素问·刺禁论》云：“脏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右，心布于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市，鬲肓之上，中有父母，七节之旁，中有小心。”明代吴昆注解此段经文时言：“命门者，相火也；相火代君行事，故曰小心。”吴氏的注解，合乎《难经·三十六难》中论述的有关命门的功能，完善了五行学说，使其能自圆其说，也为八味丸温补命门提供了理论依据，即命门代君行事。
以八味丸治疗泄泻来说明补火以生土之理。清代徐大椿认为八味丸“总以通肾气、利小便为主”，合“利小便而实大便”之法；陈修园在《长沙方歌括》中对于四逆散加干姜、五味子治疗泄泻的机制概括为“下利之病照此加，辛温酸收两相顾”。依此，八味丸中桂附辛热类似于干姜，山茱萸酸温类似于五味子。八味丸一方就体现了淡渗（茯苓、泽泻）、健脾（山药、茯苓）、清凉（丹皮）、酸收（山茱萸）、温肾等治疗泄泻的多种方法。
四、八味丸补火生土的临床完善
遇到命门火衰，火不生土的情况，可用八味丸合用附子理中丸，薛氏也有这么用的医案。薛己对自己的亲人就考虑得更周到，原因是亲人对薛氏的信任度高，薛氏也就胆大艺高。《内科摘要》载：“其表弟妇咳嗽发热，呕吐痰涎，日夜约五六碗，喘咳不宁，胸痞燥渴，饮食不进，崩血如涌，此命门火衰，脾土虚寒，用八味丸及附子理中汤加减治之而愈。”
也可以通过加大桂附剂量达到目的，在这方面李东垣、唐容川就做了示范。李氏用的八味丸就是在其他药物剂量不变的前提下肉桂、炮附子皆用二两。唐氏所用的肾气丸，熟地黄八钱，山茱萸、山药各四钱，茯苓、泽泻各四钱，丹皮五钱，附片三钱，肉桂两钱。当然也可以根据临床实际情况，灵活改变各药剂量，以期获得满意疗效。
（《四川中医》，2012年第30卷第7期）