肾功能不全对药物的选择

肾功能不全是由多种原因引起的肾脏功能严重障碍，使机体在排泄代谢产物和调节水、电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合征，其具体分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。

（一）药物在肾脏内的排泄

肾脏是人体排泄药物及其代谢产物的最重要的器官。药物的肾排泄主要包括：①肾小球滤过。肾小球毛细血管内血压高，管壁上微孔较大，除细胞和蛋白质外一般物质均可无选择滤过。药物滤过方式为膜孔扩散，滤过率较高。药物若与血浆蛋白结合，则不能滤过。②肾小管重吸收。肾小管重吸收是指被肾小球滤过的药物在通过肾小管时药物重新转运回到血液的过程。③肾小管分泌。肾小管分泌也是将药物转运至尿中的过程。肾小管的上皮细胞将药物及其代谢产物从肾小管周围的组织液转运入管腔，称为肾小管分泌。

（二）肾功能不全时的药动学特征

肾功能不全时的药动学特征主要有以下四点：

第一，影响药物的分布。药物在体内的分布主要用表观分布容积来表示，可根据体内的药物含量除以血药浓度计算得到，主要受药物的脂溶性和蛋白结合率的影响。蛋白结合率大或水溶性药物的分布容积较小，而脂溶性药物的分布容积较大。肾功能不全时患者的体液增多，如水肿、腹水等，可增加药物的表观分布容积，血药浓度降低，同时血浆蛋白尤其是白蛋白浓度降低，药物与蛋白的结合率下降，药物游离部分增多，血药浓度升高。因此，肾功能不全对药物分布的影响较难判断。(https://www.daowen.com)

第二，影响药物的吸收。轻、中度肾功能不全对药物吸收的影响较小，但晚期慢性肾病（CKD）患者胃肠道功能紊乱，对于某些治疗肾功能不全的药物，可影响其吸收速率与吸收程度，因此肾功能不全时应尽可能静脉给药，以免口服给药时因吸收率降低而影响疗效。

第三，影响药物的代谢。药物经肝脏代谢转化后大多数失去药物活性而水溶性增强，可迅速经肾脏排泄出去，肾功能不全时，某些主要经由肾脏排泄的毒性代谢产物将在体内蓄积，从而增加药物不良反应的发生率。此外，肾皮质内的活性微粒体氧化酶系统参与药物的代谢，肾功能不全亦会导致活性降低。肾功能不全导致肾性贫血，组织供氧减少，影响药物在肝脏内的代谢。

第四，影响药物的排泄。除部分药物经肝胆系统清除外，绝大多数药物主要以原形或代谢产物的形式通过肾脏排泄。肾功能减退时，药物的排泄减慢，血药浓度升高，消除半衰期延长，容易在体内蓄积。肾小球滤过率的准确测定是合理应用经肾脏排泄的药物的前提。内生肌酐清除率（Ccr）比血肌酐浓度更好地反映肾小球滤过率。测定内生肌酐清除率前需要严格禁食肉类、茶和咖啡等外源性肌酐来源物，并避免剧烈运动，停用利尿药，充分饮水后准确收集24小时尿，混匀，期间采血，分别测定血肌酐和尿肌酐浓度。内生肌酐清除率的测定操作复杂、烦琐，可行性较差，尤其是对于门诊患者。因此，目前常采用公式法计算肾小球滤过率。

（三）肾功能不全时药物的使用原则

肾功能不全患者应用抗菌药物时，其品种、剂量的调整需根据以下几个因素：肾功能损害程度；药物的毒性作用，特别是肾毒性作用的大小，应考虑对其他脏器的毒性反应；药物的体内过程，即药动学参数，尤其是药物消除半衰期的大小，药物及其代谢产物的主要排泄途径；进行透析治疗时还应考虑药物的透析性。由于存在个体差异，不同患者的肾功能损害程度与药物的体内过程各不相同，有条件时应进行血药浓度监测，据此拟定个体化给药方案，这对于肾功能严重损害者使用毒性较大的药物时尤为必要。