肝功能不全对药物的选择
肝功能不全是指各种导致肝损伤的因素使肝实质细胞及肝组织的正常结构长期、反复地遭受破坏，最终严重影响肝脏的各种生理功能，导致肝脏的物质代谢、胆汁合成与分泌、解毒及免疫功能的障碍。
（一）药物在肝脏内的代谢
肝脏的主要功能是物质代谢。药物的代谢反应大致可以分为氧化、还原、水解和结合四种类型，其中氧化、还原和水解为Ⅰ相反应，结合反应为Ⅱ相反应。经过代谢，其药理作用被减弱和消失，有少数药物经过代谢才能发挥治疗作用。首关效应指某些药物经胃肠道给药，在尚未吸收进入血液循环之前，在肠黏膜和肝脏被代谢，而使进入血液循环的原形药量减少的现象，也称首关消除。肝肠循环指经胆汁或部分经胆汁排入肠道的药物在肠道中又重新被吸收，经门静脉又返回肝脏的现象。此现象主要发生在经胆汁排泄的药物中，有些由胆汁排入肠道的原形药物如毒毛花苷G极性高，很少能再从肠道吸收，而大部分从粪便排出。
（二）肝功能不全时的药动学特征
肝功能不全时的药动学特征主要有以下四点：
第一，影响药物的分布。药物在体内的分布主要通过与血浆蛋白结合而转运。药物的血浆蛋白结合率主要与血浆蛋白浓度密切相关。血浆中与药物结合的蛋白质主要是白蛋白、脂蛋白和酸性糖蛋白。酸性药物主要与白蛋白结合，碱性药物主要与脂蛋白和酸性糖蛋白结合。
在肝脏患有疾病时，肝脏的蛋白合成功能减退，血浆中的白蛋白浓度下降，使药物的血浆蛋白结合率下降，血中的结合型药物减少，而游离型药物增加。虽然血药浓度测定可能在正常范围内，但具有活性的游离型药物浓度增加，使该药物的作用加强，同时不良反应也可能相应增加，尤其对于蛋白结合率高的药物，其影响更为显著。肝脏损伤时胆红素分泌增加，胆红素与药物竞争血浆蛋白上的结合位点，亦可导致游离型药物增加，血药浓度升高。(https://www.daowen.com)
第二，影响药物的吸收。肝脏患有疾病时，肝内的血流阻力增加，门静脉高压，肝脏的内在清除率下降，内源性的缩血管活性物质在肝内灭活减少，影响高摄取药物的摄取比率，药物不能有效地经过肝脏的首关效应，使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，同时体内的血药浓度明显增加而影响药物的作用，而药物的不良反应发生率也可能升高。
第三，影响药物的代谢。人体内代谢药物的主要酶是细胞色素P450超家族，它们是一类主要存在于肝脏、肠道中的单加氧酶，多位于细胞内质网上，催化多种内、外源物质的（包括大多数临床药物）代谢。CYP450酶通过其结构中血红素的铁离子传递电子，氧化异源物，增强异源物质的水溶性，使它们更易排出体外。肝硬化患者的肝组织中的细胞色素P450含量降低，活性降低。
此外，肝脏损伤后，储存在肝细胞内的代谢酶释放进入血液，使血液中的酶活性升高，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、醛缩酶、乳酸脱氢酶（LDH）以及单胺氧化酶（MAO）等；肝脏受损时，主要在肝细胞合成的代谢酶合成减少，活性降低，如凝血酶；凝血因子如维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）几乎均在肝脏中合成，肝功能受损早期，白蛋白检测几乎正常，但维生素K依赖因子显著降低。
第四，影响药物的排泄。进入肝脏的药物，经肝脏代谢之后，一部分经肝静脉进入体循环，一部分随胆汁的分泌排出体外。肝脏功能受损及肝血流量减少时，胆汁分泌减少，胆道阻塞，经胆汁排泄的药物或代谢物减少，可导致药物及其代谢产物在体内蓄积。
（三）肝功能不全时药物的使用原则
肝功能不全患者用药时需考虑药动学特征和各种病理因素：①代谢途径和代谢酶的活性；②肝脏对药物的摄取率；③药物的血浆蛋白结合率；④肝血流灌注的变化；⑤肝脏疾病引起的肝内和肝外分流；⑥肝病类型。