不同类药物的选择

一、不同类药物的选择

(一)抗高血压药物

1.疾病描述

临床上高血压分为两类:第一类为原发性高血压,又称为高血压病,主要临床表现为血压升高,为病因尚不明确的独立疾病,占所有高血压患者的90%以上;另一类为继发性高血压,又称症状性高血压,病因明确,是某种疾病的临床表现之一,血压暂时性或永久性升高。

2.药物分类

常用的降压药物包括钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿药和β受体阻滞剂五类,以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外,α受体阻滞剂或其他种类的降压药有时亦可应用于某些高血压人群。

3.抗高血压药物的选择

CCB、ACEI、ARB、利尿药和β受体阻滞剂及其低剂量固定复方制剂这五大类降压药物均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药,单药或联合治疗,但应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况合理使用药物,优先选择某类降压药物。CCB、ACEI、ARB等与传统的降压药物如噻嗪类利尿药、β受体阻滞剂相比,药物之间的差别总体很小,但就特定并发症而言仍有较大差别,如脑卒中,CCB的作用较强。不同的联合治疗方案可能有较大差别,比如CCB和ACEI联合治疗与ACEI和噻嗪类利尿药联合或β受体阻滞剂和噻嗪类利尿药联合相比,可以更有效地预防各种心脑血管并发症的发生。

(二)抗心力衰竭药物

1.疾病描述

心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂的临床综合征,主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)以及体液潴留(肺淤血和外周水肿),为各种心脏疾病的终末阶段,发病率高。依据左心室射血分数(LVEF),心力衰竭可分为LVEF降低的心力衰竭(HF-REF)和LVEF保留的心力衰竭(HF-PEF)。HF-REF指传统概念上的收缩性心力衰竭,HF-PEF指传统概念上的舒张性心力衰竭。

根据心力衰竭发生的时间、速度和严重程度,其分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。在原有慢性心脏疾病的基础上逐渐出现心力衰竭症状、体征的为慢性心力衰竭;慢性心力衰竭症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心力衰竭;慢性稳定性心力衰竭恶化称为失代偿性心力衰竭,若失代偿性心力衰竭突然发生则称为急性心力衰竭,急性心力衰竭的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心力衰竭。依据心力衰竭发生、发展的过程,从心力衰竭的危险因素进展成结构性心脏病,出现心力衰竭症状,直至难治性终末期心力衰竭,可分成前心力衰竭(A)、前临床心力衰竭(B)、临床心力衰竭(C)和难治性终末期心力衰竭(D)四个阶段。

2.药物分类(https://www.daowen.com)

常用的抗心力衰竭药物有β受体阻滞剂、利尿药、强心苷类、CTB、血管扩张药、抗凝药物、HMO-CoA还原酶抑制剂(如他汀类),以及醛固酮受体拮抗剂等。

3.药物的选择

慢性心力衰竭利尿药,有体液潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿药(Ⅰ类,C级)。常用的利尿药有袢利尿药和噻嗪类利尿药。首选袢利尿药如呋塞米或托拉塞米,特别适用于有明显的体液潴留或伴有肾功能受损的患者。噻嗪类利尿药仅适用于有轻度体液潴留、伴有高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。新型利尿药托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂,具有仅排水不利钠的作用,对伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。利尿药的使用可激活内源性神经内分泌系统,特别是肾素—血管紧张素—醛固酮系统和交感神经系统,故应与ACEI、ARB或β受体阻滞剂联用。

(三)冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗药物

1.疾病描述

冠状动脉粥样硬化,斑块渐渐增多,造成动脉腔狭窄或阻塞,导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病称为冠状动脉粥样硬化性心脏病,与冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起统称冠状动脉性心脏病,简称冠心病,又称缺血性心脏病。冠心病分为五种类型:隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型,以及猝死型。最常见的是心绞痛型,最严重的是心肌梗死和猝死型。

2.药物分类

常用的抗缺血药物有硝酸酯类及亚硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、代谢类药物、降脂药物、抗血小板药物、抗凝药物、溶栓药物等。

3.药物的选择

第一,动脉粥样硬化的治疗,应用降血脂药物与抗血小板药物。

第二,不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI),应用硝酸甘油、β受体阻滞剂、长效二氢吡啶类CCB(均为Ⅰ类推荐)抗心绞痛和心肌缺血,对于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压及合并糖尿病的患者应使用ACEI;抗血小板治疗推荐联合使用阿司匹林和氯吡格雷9~12个月,接受药物洗脱支架的患者联合用药不少于12个月。

第三,慢性心肌缺血综合征,无禁忌证的患者均应服用阿司匹林,对阿司匹林过敏或不能应用时改用氯吡格雷替代治疗。无禁忌证的心肌梗死后稳定型心绞痛患者均应服用β受体阻滞剂。所有患者均应服用他汀类药物以达到调脂目标。合并糖尿病、心力衰竭、左心室功能不全、高血压及心肌梗死左心室功能不全的患者均应用ACEI。所有明确的冠心病患者均使用ACEI。