主诉和现病史
大部分泌尿外科患者以尿道相关症状就诊,这也是患者提供给泌尿外科医师最常见的主诉信息。因此,泌尿外科医师经常担当着首诊医师和专科医师的双重角色。泌尿外科医师必须明确患者的主诉,因为它是患者的初始信息,并为鉴别诊断提供信息和线索。患者主诉更重要的作用是时刻提醒医师不能忽略患者最初的就诊原因。即便患者随着评估完善被发现存在更严重的病情,从而需要优先的关注,其最初就医的主诉依然不能被忽视或遗忘。以曾经接诊过的一位年轻女性患者为例,她就诊时的主诉是:反复的尿路感染。对该患者进行评估后发现存在右肾上腺占位性病变,之后所有人将注意力都集中于这个病灶,并对患者施行了右侧肾上腺切除术,术后病理回报为肾上腺良性皮质腺瘤。在这个病例中,忽视了该患者最初就医的主诉——反复的尿路感染。直到术后复诊时,该患者提醒其反复尿路感染的症状依然存在。再次对患者进行检查后发现其膀胱前壁有异物。原来患者两年前曾经因压力性尿失禁做过经腹膀胱尿道固定手术,术中使用的尼龙缝线已经穿透膀胱前壁,引起患者反复的尿路感染。手术拆除这根缝线后不久,患者的尿路感染症状随即消失。
在采集现病史时,患者症状持续的时间、严重程度、是否迁延、是否呈周期性发作及致残程度都是泌尿外科医师需要重点考虑的内容。医师不应忽视患者描述症状的每个细节,并对这些症状的严重程度进行量化。下文列出的是一系列患者就医时典型的症状主诉,并提供了对应的鉴别诊断方法。
1.疼痛
由泌尿生殖系统疾病所引起的疼痛可能非常剧烈,通常与泌尿系的梗阻或感染有关。泌尿系结石阻塞上尿路时,多会产生剧痛;而有些体积较大但未造成梗阻的结石可能无明显症状。一个大小仅为2mm的结石如果嵌顿在输尿管膀胱入口处,也会产生令人无法忍受的剧痛;而一块长在肾盂内或者膀胱里的巨大鹿角样结石,却通常不产生任何症状。前列腺梗阻导致的尿潴留也会引起疼痛,诊断前列腺梗阻并不困难。
当泌尿生殖系的感染累及相关器官实质时,会产生组织水肿导致相应器官被膜的张力增加,进而产生剧痛。因此,肾盂肾炎、前列腺炎、附睾炎的患者都可能会出现明显的疼痛。空腔脏器(如膀胱或尿道)黏膜感染的患者常表现为不适感,一般不伴有明显的疼痛。
泌尿系肿瘤通常不会引起疼痛,但当产生梗阻或侵及周围的神经时,可能会引起疼痛。因此,疼痛往往是恶性肿瘤晚期或进展期的表现。
(1)肾疼痛:肾疾病引起的疼痛一般位于病变同侧的肋脊角处,即骶棘肌外侧缘和第12肋下夹角处。肾区疼痛的病因多见于炎症或梗阻引起的肾包膜急性牵张。疼痛可能沿着侧腹壁向上腹部或脐周放射,有时会放射到睾丸或阴唇。因此,当患者以睾丸不适为主诉就诊时,同时阴囊查体无异常,应考虑到肾或腹膜后疾病的可能。炎症所引起的疼痛一般比较平缓,而梗阻性疼痛的程度波动较大。例如,输尿管梗阻引起典型的绞痛,疼痛强度随着输尿管的蠕动节律而变化,当间歇性的蠕动波推动尿液流过梗阻部位时,造成腔内压力升高,就会导致疼痛加重。
由于腹腔神经节的反射性刺激及与周围脏器毗邻(肝、胰腺、十二指肠、胆囊、结肠),肾源性疼痛或许会引起一些胃肠道症状。因此,肾源性疼痛需要和腹腔内脏器病变引起的疼痛相鉴别。通过仔细的询问病史及查体,不难鉴别肾源性疼痛。十二指肠穿孔或急性胰腺炎引起的疼痛经常向后背部放射,但疼痛和压痛最明显的部位依然为上腹部。腹腔内脏器病变引起的疼痛很少表现为绞痛,由于刺激膈肌和膈神经,疼痛经常向肩部放射,这些都与肾源性疼痛表现不同。腹腔内脏器病变引起的疼痛就诊的患者常常躺着不动,这种体位可以减轻疼痛;而肾源性疼痛就诊的患者通常来回踱步,并用手压着侧腹部,以减轻痛苦。
肾疾病引起的疼痛也会与肋神经受刺激引起的疼痛相混淆,最常见的是T10-12神经受累引起的疼痛。肋神经受刺激后也会表现出相似的肋脊角区疼痛,并经侧腹壁向脐周放射。然而这种疼痛表现的不是绞痛,而且放射性疼痛的程度随体位的改变而变化,这些特点与肾疾病引起的疼痛不同。
(2)输尿管疼痛:输尿管疾病诱发的疼痛多继发于梗阻性疾病,常呈急性发作。输尿管被结石或血块梗阻后,发生反射性输尿管蠕动亢进导致输尿管急性扩张及发生输尿管平滑肌痉挛,引起患者剧烈疼痛。输尿管梗阻的部位常常可以通过牵涉性痛的部位来判断。当右侧输尿管中段发生梗阻时,疼痛常放射到右下腹区(麦氏点周围),临床表现类似阑尾炎;而左侧输尿管中段发生梗阻时,疼痛常放散到左下腹区,临床表现很像憩室炎。另外,疼痛还会向阴囊或阴唇放射。输尿管下段梗阻经常表现为膀胱刺激症状,如尿频、尿急、耻骨上区不适,疼痛有时会放射到阴茎头部。有经验的医师一般通过仔细询问病史,都能够大概判断出梗阻的部位。发展较缓慢或只引起部分梗阻的输尿管病变,一般很少表现出疼痛。因此,输尿管肿瘤或只引起轻度梗阻的小结石很少伴有疼痛症状。
(3)膀胱疼痛:膀胱疼痛多由炎症或急性尿潴留引起的膀胱过度扩张所致。与尿潴留无关的恒定耻骨上疼痛很少是泌尿系统起源的。此外,有些患者泌尿系梗阻和膀胱扩张病程进展得较为缓慢(如糖尿病导致的低张力性神经源性膀胱),这类患者即使残余尿量超过1000ml,也无疼痛的感觉。
膀胱炎症患者经常出现间歇性耻骨上区不适。细菌性膀胱炎或间质性膀胱炎的患者,在膀胱充盈时候疼痛会加重,而排尿后疼痛会明显缓解。膀胱炎患者经常在排尿终末感到明显的耻骨上区强烈的刺痛,这称之为痛性尿淋漓(strangury)。此外,疼痛还会向远端尿道放射,并伴有尿频或排尿困难等膀胱刺激症状。
(4)前列腺疼痛:前列腺疼痛多继发于前列腺炎症所导致的组织水肿或包膜扩张。大多数前列腺痛患者很难准确描述疼痛部位,可能以下腹部、腹股沟区、会阴部、腰骶部和(或)直肠内疼痛为主诉就诊,这类患者多伴有刺激性尿路症状如尿频和排尿困难。有些前列腺重度增生的患者还可能伴有急性尿潴留。
(5)阴茎疼痛:非勃起状态下的阴茎疼痛,多继发于膀胱或尿道炎症,患者尿道口处放射痛感最为明显。此外,阴茎疼痛还可由强行上翻未环切的包皮,而又未及时复原,使狭小的包皮口紧箍在阴茎冠状沟上方,引起远端包皮和阴茎头回流障碍而发生局部水肿、瘀血(见后)导致包皮嵌顿。勃起状态下阴茎的疼痛一般是由于Peyronie病或阴茎异常勃起(见后)。
(6)睾丸疼痛:阴囊疼痛的原因分为原发性和牵涉性两种。原发性阴囊疼痛常见于急性附睾炎和睾丸或附睾扭转。由于急性睾丸炎和睾丸扭转都可以引起睾丸水肿和疼痛,因此这两种疾病经常不易鉴别。阴囊疼痛还可能是由于阴囊壁自身的炎症所引起,如单纯的毛囊炎或皮脂腺囊肿,但也可继发于Fournier坏疽(又称“暴发性生殖器坏疽”)。Fournier坏疽是一种发生于阴囊部位的严重的坏死性炎症,该病进展迅速,如不及时诊治可危及患者生命。
慢性的睾丸疼痛一般与非感染因素,如鞘膜积液或精索静脉曲张有关,疼痛的特点多为钝痛和坠胀感,无放射痛。由于胚胎期睾丸与肾相邻,所以肾疾病或腹膜后疾病引起的疼痛可引起睾丸的牵涉痛。例如,腹股沟疝引起的钝痛可向阴囊放射。
2.血尿
血尿即尿液中含有红细胞。离心沉淀尿液中每高倍视野有3个以上红细胞即可诊断为血尿。大多数患者出现肉眼血尿时比较惊慌,因为害怕自己有大量的失血,所以通常会去急诊就诊。任何年龄段的患者(尤其是成年人)出现任何程度的血尿都不能被忽视,在确诊为其他疾病之前,患者出现血尿应该首先考虑恶性肿瘤的可能。在分析血尿原因时,泌尿科医师应该考虑以下几个问题,来帮助自己对疾病进行有效的诊断。
是肉眼血尿还是镜下血尿?
排尿过程中,何时出现的血尿(初始血尿,终末血尿还是全程血尿)?
排血尿时是否伴有疼痛?
是否有血凝块的排出?
如果有血凝块的排出,排出的血凝块是否有特殊的形态?
(1)肉眼血尿与镜下血尿:区别肉眼血尿和镜下血尿的最基本的意义是可以通过血尿的程度来判断病变的严重程度,因此肉眼血尿的患者通常都会找到明确的病因,而轻度镜下血尿找不到明确病因的情况也是很常见的。
(2)血尿出现的时间:血尿出现的时间有助于判断病变的部位。初始血尿,多见于尿道病变,临床上最为少见,一般继发于炎症。全程血尿最常见,提示病变位于膀胱和上尿路。终末血尿常继发于膀胱颈部或前列腺尿道部的炎症,因为排尿终末期膀胱颈部收缩,会挤出膀胱内的残余尿液。
(3)血尿伴有疼痛:血尿尽管会使患者惊恐,但除非与炎症或梗阻有关,否则一般不伴有疼痛。膀胱炎患者出现继发性血尿时,可能会出现疼痛性尿路刺激症状,但当血块通过尿道时,这种疼痛大多不会加重。血尿伴疼痛更常见于上尿路出血导致血凝块堵塞输尿管,当血凝块通过时,会产生与结石类似的侧腹部绞痛症状,这有助于判断血尿的部位。
美国泌尿外科协会(AUA)指南将无症状血尿(AMH)定义为:患者在无明显良性病因时,尿液检查在每高倍镜视野中出现3个或3个以上红细胞。AMH须由显微镜下检查确定,而不能依据快速检测试剂条确诊。应该通过仔细的病史询问、体格检查和实验室检查来排除由感染、医源性肾病等良性病因引起的AMH。在排除了这些良性病因之后,建议对患者进行包括肾功能在内的泌尿系检查。如果患者已经出现蛋白尿、管型尿,尿液中发现异型红细胞或者肾功能不全,医师应该考虑对肾进行全面检查。进行抗凝治疗的患者如果出现AMH,也应进行泌尿系统检查。
对于35岁以上的AMH患者,应行膀胱镜检查;而35岁以下的AMH患者膀胱镜检查可作为备选。但是如果患者出现尿路刺激性症状,有吸烟史,或者化学制品接触史,则无论年龄大小都应进行膀胱镜检查。对AMH患者应该首先选择影像学检查,如增强或非增强多维CT尿路造影术。对于不能行多维CT尿路造影的患者,可以选择增强或非增强磁共振尿路成像。对于静脉造影有禁忌证而又需要了解集合系统情况的患者,可行非增强CT,MRI或者肾超声。
AMH患者非常规推荐的检查包括:尿细胞学检查、尿标记物检查和蓝光膀胱镜检查。尿细胞学检查对于持续性AMH患者合并下列情况或许有意义:①患者其他检查均为阴性;②有膀胱原位癌危险因素,如刺激性排尿症状,有吸烟史、化学制品接触史。对于持续出现AMH的患者,应当每年进行尿液分析。同时,如果连续2年尿液分析结果都是阴性,则没有必要继续进行尿液分析。对于持续出现的AMH或者AMH复发的患者,应当在3~5年重复进行尿液分析。
(4)出现血凝块:血凝块的出现代表出血程度的增加,泌尿系统严重病变的可能性也随之增加。
(5)血凝块的形状:当病变位于膀胱或前列腺部尿道时,排出的血凝块一般无特定形态;如果排出的血凝块为蚓状(蠕虫状),尤其是伴有侧腹部疼痛时,表明病变位于上尿路。蚓状血凝块是由于血液在输尿管内凝结所致。
值得再次强调:各个年龄段出现血尿的患者,尤其是成年患者,在确诊为其他疾病之前均应考虑为泌尿系恶性肿瘤,需要立即行进一步的泌尿系检查。存在肉眼血尿的患者,应该尽早行膀胱镜检查,快速明确病变部位。膀胱镜检查可以判断血尿是来自尿道、膀胱、还是上尿路;当引起血尿的病变源自上尿路时,膀胱镜下可见从输尿管管口处喷出的红色尿液。
尽管炎症也可以导致血尿,但除了发生急性细菌性出血性膀胱炎的年轻女性之外,其他出现血尿的患者都应该接受完善的泌尿系检查。有些以血尿和尿路刺激症状为主诉的老年患者,病因可能是膀胱肿瘤坏死组织引起的继发感染性膀胱炎,更有可能是膀胱原位癌。膀胱癌是50岁以上患者出现肉眼血尿的最常见原因。
3.下尿路症状
(1)刺激症状:尿频是泌尿系统最常见的临床症状之一。正常成年人每天的排尿次数为5~6次,每次尿量约300ml。尿频既可以由于尿量增加(多尿症)引起,又可因为膀胱容量降低所引起。如果尿频患者每次排尿量都很大,即可诊断为多尿症,应该检查其是否有糖尿病、尿崩症或摄水量过多。造成膀胱容量降低的原因包括:膀胱出口梗阻引起的膀胱顺应性降低,残尿量增加和(或)膀胱刺激导致的功能性容量降低;神经源性膀胱导致的敏感性增加和顺应性降低;外源性压力增加或焦虑。临床医师通过区分刺激症状和梗阻症状,就容易对患者进行鉴别诊断。
夜尿症指夜间尿频,正常成年人夜间排尿次数不应超过2次。夜尿症与尿频相似,也是由于尿量增加或膀胱容量降低。精神因素引起的尿频多以日间尿频为主要表现,不伴有夜尿症,常见于焦虑患者。充血性心力衰竭和周围水肿的患者常出现夜尿症而不伴有日间尿频,这是因为患者平卧位后血管内容量和尿量都相应的增加所导致。老年人随着年龄增长,肾脏的浓缩功能降低,因此他们在夜间平躺后,会使肾血流量增加,进而导致产生的尿量增多。一般来说,夜尿症是由于夜间多尿(夜间尿量产生增加)和(或)夜间膀胱容量降低所致(Weiss and Blaivas,2000)。正常人晚上过量饮水也会出现夜尿症。咖啡和酒精有很强的利尿作用,夜间饮用这类饮料更易引起夜尿症。除去上述这些因素,则可判断夜尿症是由于膀胱出口梗阻和(或)膀胱顺应性下降所引起。
尿痛指排尿疼痛,经常由尿路炎症所引起。这类疼痛的感觉一般不位于膀胱,多向尿道口放射。排尿起始时出现疼痛一般提示为尿道病变,排尿终末时出现的疼痛(痛性尿淋漓)一般提示病变位于膀胱。尿痛还常常伴有尿频、尿急等症状。(https://www.daowen.com)
(2)梗阻症状:患者出现排尿无力多继发于膀胱出口梗阻,常见于良性前列腺增生(BPH)或尿道狭窄。除非发生严重的梗阻,大部分患者排尿变化进展缓慢,这种情况下,患者一般不会察觉到自己排尿无力和尿线变细。因BPH或尿道狭窄导致的其他梗阻性症状则容易被患者觉察。
排尿等待是指开始排尿的时间延长。正常人尿道括约肌松弛后1s内就应该开始排尿,膀胱出口梗阻的患者这一时间会延长。
尿线中断是指排尿时不自主地出现尿流中断,然后又继续排尿的现象。常见于侧叶增大引起间歇性尿道梗阻的BPH患者。
排尿后滴沥是指在排尿终末出现的尿液滴沥现象。正常情况下,在排尿终末期,位于尿道球部或前列腺部的少量残余尿会被回吸到膀胱,也即“回奶”现象(Stephenson and Farrar,1977)。而膀胱出口梗阻的患者,这部分残余尿液无法回吸入膀胱,会进入尿道球部,并于排尿终末期排出。男性患者为避免尿液弄湿衣裤,经常会在排尿后晃动阴茎以排出这部分尿液,但这么做收效甚微。通过用手挤压尿道球部,并用纸巾吸干尿液可以解决这个问题。排尿后滴沥经常是BPH所导致的尿道梗阻的早期常见症状,但就该症状本身而言,并不一定需要治疗。
排尿用力是指排尿时需要腹部肌肉用力协助排尿。正常人除非在排尿终末期,其他排尿过程不需要采用Valsalva动作。排尿时用力是膀胱出口梗阻的典型症状。
泌尿外科医师需要重点掌握鉴别患者尿路刺激症状和梗阻症状的方法。尤其是在评估BPH患者病情时更应当分清这两种尿路症状。尽管BPH主要引起尿路梗阻症状,但继发于梗阻的膀胱顺应性降低同样会导致尿路刺激症状产生。实际上,BPH患者的尿路刺激症状比梗阻症状更为常见,以夜尿症为甚。但泌尿外科医师除非有明确证据表明患者存在梗阻,否则不能轻易地将刺激症状归咎于BPH。总的来说,下尿路症状是非特异性的,既可能继发于前列腺的增生,也可能继发于各种神经系统疾病(Lepor and Machi,1993)。这里列举两个典型的例子。高级别膀胱原位癌的患者可伴有尿路刺激症状,因此泌尿科医师遇到有吸烟史的尿路刺激症状患者,且尿常规检测发现镜下血尿,应高度怀疑膀胱原位癌。曾经接诊过一位54岁的患者,主诉有类似的病史,却按照BPH治疗了2年。当患者最终被诊断为膀胱癌时,肿瘤已经侵犯到肌层,不得不行膀胱全切术。
第二个重要例子就是由神经系统疾病,如脑血管意外、糖尿病、帕金森病等病因引起的尿路刺激症状。当发生运动神经元损伤时,大脑皮质对排尿的抑制作用消失,从而引起膀胱顺应性降低产生尿路刺激症状,泌尿外科医师所遇到的由于神经系统疾病而引起刺激症状的患者以此类多见。泌尿外科医师必须非常谨慎地排除神经系统疾病引起的尿路刺激症状后,才能准备手术治疗膀胱出口梗阻,否则术后不仅尿路刺激症状不能改善,还可能导致患者永久性尿失禁。
1992年,AUA的症状评分系统被临床医师广泛应用,并成为评价男性下尿路症状的重要方法(Barry et al,1992)。最初的AUA症状评分系统基于尿频、夜尿症、尿线变细、排尿等待、排尿中断、膀胱排空不完全、尿急七个问题对患者进行评估。国际前列腺症状评分(IPSS)除了包括这七个问题外,还考虑了患者生活质量(表1-1)。IPSS总分为0~35分,0~7分为轻度下尿路症状,8~19分为中度下尿路症状,20~35分为重度下尿路症状。IPSS是指导男性下尿路症状临床处理和男性排尿障碍药物及手术治疗的一种有效工具。
症状评分表的应用也存在这一些局限性,因此医师在患者完成评分后与其讨论评分结果也很重要。患者至少具备6级阅读水平才可理解IPSS量表,同时神经系统疾病患者和痴呆患者很难完成症状评分的填写(Mas-Diarmid et al,1998)。另外,IPSS评分与梗阻症状及尿路刺激症状是非特异性的,因为其他非BPH的疾病也可以引起上述症状。55-79岁的男性和女性都可以出现与梗阻和尿路刺激相类似症状(Lepor and Machi,1993)。尽管有上述局限性的存在,IPSS仍然是用于评价男性下尿路症状的一种简单的辅助方法,可以用于患者初诊病情的评估及治疗效果的评价。
表1-1 国际前列腺症状评分
From Cockett A,Aso Y,Denis L.Prostate symptom score and quality of life assessment.In:Cockett ATK,Khoury S,Aso Y,et al,editors.Proceedings of the Second International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH);27-30 June 1993;Paris.Channel Island,Jersey:Scientific Communication International;1994.p.553-5.
(3)尿失禁:尿失禁是指尿液不自主地流出。通常可以通过仔细询问尿失禁患者的病史确定病因。尿失禁可以分为四种类型。
①持续性尿失禁:持续性尿失禁常见的病因是,绕过尿道括约肌而形成的泌尿道瘘。继发于妇科手术、放疗或产伤所产生的膀胱阴道瘘是最常见的类型,而输尿管阴道瘘较为少见。
持续性尿失禁的另外一种主要病因是异位输尿管,即输尿管开口于尿道或女性的阴道。异位输尿管多与发育不良的肾上极相连,漏出的尿液较少。该类患者大部分的尿液正常排出,但一直有持续的少量漏尿,因此常常有很多患者被长期误诊为慢性的阴道分泌物。曾经遇到一位30岁的女性患者,儿时曾经被误诊为遗尿症,成年后就一直存在慢性的阴道分泌物,最后通过手术切除发育不良的右肾上极,漏尿症状消失。男性的异位输尿管一般都注入膀胱颈部或前列腺部尿道,位于尿道外括约肌的近段,因此不会产生尿失禁。
②压力性尿失禁:压力性尿失禁是指当患者咳嗽、打喷嚏、运动或其他增加腹压的动作时,突然出现的尿液流出。在进行这些动作时腹内压突然增高并超过尿道阻力,从而引起尿液突然、少量地流出。产后或绝经后的妇女由于阴道前壁的支持结构和盆底支持组织的功能下降或缺失,常发生压力性尿失禁。前列腺术后的男性患者,尤其是行根治性前列腺切除术的患者也可发生压力性尿失禁,因为这类手术可能会损伤尿道外括约肌。压力性尿失禁的药物治疗效果不理想,对于典型的压力性尿失禁患者,最好的选择是接受手术治疗。
③急迫性尿失禁:急迫性尿失禁是指患者一有尿意就感到十分强烈,不能自主控制并立即排尿。常见于膀胱炎、神经源性膀胱及由于重度膀胱出口梗阻而导致的膀胱顺应性严重下降的患者。鉴别急迫性尿失禁与压力性尿失禁的关键点有二:首先,急迫性尿失禁有明确的病因,通过治疗原发病(如感染或膀胱出口梗阻)可能会解决;其次,急迫性尿失禁的患者采用药物治疗[增加膀胱顺应性和(或)增加尿道阻力]效果较好,一般不采用手术治疗的方法。
④充溢性尿失禁:充溢性尿失禁又称假性尿失禁,多发生于重度尿潴留和大量残余尿的患者。此类患者的膀胱呈慢性扩张,并且从未完全排空。当膀胱过度充盈后,尿液会少量地滴出。充盈性尿失禁夜间多见,因为此时患者不能够抑制尿液漏出。充溢性尿失禁之所以被称为假性尿失禁是因为它可以通过解除膀胱出口梗阻而治愈。然而,充溢性尿失禁往往很难通过病史和体格检查诊断,尤其是体型肥胖患者,很难叩诊到充盈的膀胱,所以诊断起来更加困难。充溢性尿失禁患者往往病程较长,患者可能完全没有意识到自己膀胱排空不完全。因此任何存在明显尿失禁的患者,都应该进行残余尿量的测定。
(4)遗尿:遗尿是指患者在睡眠的时候出现的尿失禁。3岁以下儿童遗尿为正常现象,但约有15%的5岁儿童和1%的15岁儿童仍有遗尿(Forsythet Redmond,1974)。遗尿必须和持续性尿失禁相鉴别,后者在白天和夜间都有漏尿症状。如果年轻女性发生遗尿,多提示存在输尿管异位。所有年龄>6岁的遗尿儿童都应该接受泌尿系统检查,尽管大部分的患儿最终并没有被发现明显的泌尿系统异常。
4.性功能障碍
男性性功能障碍经常指勃起功能障碍(又称“阳痿”),通常所说的勃起功能障碍是指在性交时,阴茎勃起硬度不足以插入阴道或不能维持至射精。当患者以“勃起功能障碍”就诊时,医师必须仔细询问病史,以排除其他男性性功能疾病,如性欲低下、射精功能障碍、缺少性高潮及最常见的早泄。医师应该首先确定患者究竟得了什么病,才能开展进一步的评估和治疗。
(1)性欲低下:雄激素是影响性欲的主要因素,性欲下降可能表明雄激素缺乏,可能是垂体或睾丸功能障碍所致。通过测定患者血清中的睾酮含量,就可以直接评估性激素水平。如果检查结果异常,应该进一步测定患者血清中的促性腺激素和催乳素含量。维持性欲所需的睾酮含量水平远低于射精时刺激精囊和前列腺所需要的睾酮含量水平,所以对于性腺功能减退症的患者来说,应该注意其是否还存在射精功能障碍。反之,如果前来就诊的患者射精功能正常,则由内分泌因素导致性欲低下的可能性很小。性欲低下也可能是由抑郁症和其他内科疾病等影响身心健康状况的因素所导致。
(2)勃起功能障碍:勃起功能障碍是指在性交时,阴茎勃起硬度不足以插入阴道或不能维持至射精。医师可以通过详细询问患者病史来判断勃起功能障碍主要是精神心理因素还是器质性病变所致。心理性勃起功能障碍常为突发性,并且大多存在一些诱发事件,如夫妻双方关系不协调,以及更换或丧失性伴侣等。器质性勃起功能障碍经常与年龄增长及其他危险因素相关联,发病较隐匿。
在评价勃起功能障碍的患者时,确定勃起障碍是否在任何情况下都会出现尤为重要。很多患者和特定性伴侣性交时不会出现勃起功能障碍,而和其他性伴侣性交时则会出现。此外,医师也可以询问患者,是否别的性刺激方式(如手淫或观看色情电影等)能够使其达到正常勃起。最后,询问患者是否在夜间或早上出现过勃起。总的来说,患者在某些情况下能够达到正常勃起,就说明疾病主要是由精神心理因素引起的,而不是器质性病变引起的。
(3)不射精:不射精可能有以下几个原因:①雄激素缺乏;②去除交感神经;③药物作用;④膀胱颈部或前列腺手术。雄激素缺乏可以导致前列腺和精囊排精量减少。交感神经切除术或广泛的腹膜后手术(常见于因睾丸癌行腹膜后淋巴结清扫术),可能破坏支配前列腺和精囊的自主神经,导致在性高潮时无平滑肌的收缩和精液的射出。一些药物α肾上腺素能阻滞药会妨碍性高潮时膀胱颈部关闭,导致逆行射精。既往接受过膀胱颈部或前列腺部尿道的手术(常见于经尿道前列腺切除术)的患者,也有可能出现膀胱颈部关闭障碍,造成逆行射精。此外,逆行射精可能会在男性糖尿病患者身上自然产生。
接诊因不射精而来就医的患者,医师应该询问其是否存在性欲低下和其他雄性激素缺乏的症状,患者的药物治疗史,糖尿病史及手术史。详细的病史采集有助于明确病因。
(4)缺少性高潮:缺少性高潮一般是由于心理因素或服用某种治疗精神心理疾病的药物所导致。也可能是因为阴部神经功能障碍导致阴茎敏感度降低所导致的,常见于糖尿病并发末梢神经炎的患者。因阴茎敏感度降低而缺少性高潮的患者应该行阴茎振动试验及进一步的神经功能检查。
(5)早泄:早泄是一种患者的主观症状,所以医师应该详细地询问患者的病史。男性在性交开始2min内射精很常见,而很多因早泄就诊的患者事实上并不存在性功能异常,而是他们对性生活的期望值过高。真正的早泄患者,在性交开始后1min内就出现了性高潮。几乎所有早泄患者都是精神心理因素所导致,因此最好由临床心理医师或精神科医师来治疗此类由精神心理疾病引起的男性性功能障碍的患者。大多数患者通过心理咨询或改变性生活方式,都能克服早泄。采用5-羟色胺再摄取抑制药(如盐酸舍曲林和氟西汀)治疗早泄有一定疗效,可以作为治疗早泄的一种手段(Murat Basar et al,1999)。
5.血精
血精是指精液中含有血液。血精的病因几乎都是由于前列腺和(或)精囊的非特异性炎症引起,症状一般在几周内就可自行消失。血精多见于长期停止性生活的人群,临床上见到过多个男性患者在妻子怀孕的最后几周内出现血精的症状。如果患者血精的症状持续数周以上,就应该进行进一步的检查,因为在极罕见的情况下,血精也可能由一些泌尿生殖系统病变引起。生殖器和直肠检查排除结核,前列腺特异性抗原检查及直肠指诊排除前列腺癌,尿液细胞学检查排除前列腺的移行细胞癌。总的来说,应该重视血精患者,但其症状大多会自愈,且很少与泌尿系病变相关。
6.气尿
气尿是指排尿时有气体随尿液一起排出。如果患者最近没有经尿道仪器检查或留置尿管,则气尿多由于膀胱肠道瘘所致。憩室炎、乙状结肠癌、肠炎、Crohn病是气尿常见的病因。在一些罕见的病例中,糖尿病患者会发生产气细菌感染,这类细菌可以通过发酵高浓度的尿糖形成二氧化碳而产生气尿。
7.尿道分泌物
尿道出现分泌物是性病患者最常见的症状。淋球菌性尿道炎的典型表现是:尿道出现黏稠、量多、黄灰色的脓性分泌物。非特异性的尿道炎多表现为尿道少量水样分泌物,尿道肿瘤可能出现尿道血性分泌物。
8.发热和寒战
发生于泌尿生殖系统任何部位的感染都可能出现发热和寒战,但常见于肾盂肾炎、前列腺炎、附睾炎。当泌尿系梗阻的患者出现发热和寒战时,则可能提示败血症,需要紧急处理解除梗阻。