(三)病史
既往史是患者病史中尤其重要的一部分,因为既往史常常能为患者的诊断提供线索。应当通过有序而连贯的方式采集患者既往病史。
1.累及泌尿系统的既往病史
多种疾病可以累及泌尿生殖系,因此听取和记录患者既往诊断和治疗的病史非常重要。糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍,从而导致排尿和性功能损害。对于肾功能损伤、输尿管梗阻或无法解释的慢性泌尿系感染的患者来说,询问其既往是否有结核病史非常重要。高血压患者出现性功能障碍的风险较高,因为这类患者更有可能患有周围血管病变,而且许多治疗高血压的药物经常会引起勃起功能障碍。神经系统疾病的患者(如多发性硬化症),也容易出现排尿和性功能障碍。临床工作中,大约有5%尚未被诊断为多发性硬化症的患者以泌尿系症状为首发症状而就诊(Blaivas and Kaplan,1988)。如前所述,对于膀胱出口梗阻的患者,应该明确其既往是否有神经系统疾病的病史。对于逼尿肌反射亢进合并膀胱出口梗阻患者来说,如果采用手术治疗则患者很可能会在术后并发尿失禁。此外,镰状细胞贫血的患者容易罹患多种泌尿系疾病,如肾乳头坏死和继发性反复阴茎异常勃起。还有很多疾病可以累及泌尿生殖系统,这就要求泌尿科医师在采集病史的时候一定要仔细认真。
2.家族史
很多疾病是有遗传性和(或)家族性的,因此详细了解患者的家族史与了解既往史同样重要。遗传性疾病包括成人型多囊肾、结节性硬化症、先天性家族性视网膜血管瘤病(von Hippel-Lindan病)、肾小管酸中毒、胱氨酸尿症等;上述这些只是比较常见并已为人熟知的疾病。
除了这些已知的遗传性疾病外,还有一些疾病的确切遗传机制未被完全阐明,但这些疾病也明显有家族遗传倾向。众所周知,具有尿石症家族史的个体患结石的风险增加。最近研究表明,8%~10%具有家族史的前列腺癌患者,其发病年龄要比普通的前列腺癌患者早10年左右(Bratt,2000)。本书的其他地方还会相继提到一些与家族遗传性有关的疾病,在此再次强调患者的既往史和家族史对明确诊断非常重要。
3.药物治疗史
许多药物会影响患者的泌尿系功能和性功能,所以准确而完整地了解患者的药物治疗史也很重要。
例如,大部分的抗高血压药物影响患者的勃起功能,更换抗高血压药物的种类有时能够改善患者的性功能。同样,许多精神类药品也会影响患者的射精和性欲。最近遇到的一个病例,患者自诉性高潮缺失,多次就医没有得到改善;当询问该患者的药物治疗史时,他提到自己多年来一直服用一种治疗暂时性抑郁症的药物。当该患者停用这种不需要长期使用的药物后,性快感逐渐恢复。值得再次强调,需要记录患者服用的每一种药物,并确定其是否与患者的泌尿生殖系统症状有关。表1-2列出了能够导致泌尿生殖系不良反应的常见药物。
表1-2 存在泌尿系不良反应的药物
(https://www.daowen.com)
(续 表)
4.手术史
了解患者既往的手术史也非常重要。尤其对于准备行手术治疗的患者来说,既往手术史会增加再次手术的难度。如果本次患者拟行手术的解剖区域与既往手术相似,则有必要查阅一下患者既往的手术记录。在多年的临床工作中遇到大量此类病例,充分了解患者的既往手术史可以很大程度上降低后续手术的难度。总的来说,在手术之前应该尽可能地了解患者既往手术史,因为在手术室内可能发生的任何意外都令人不愉快。
5.吸烟和饮酒史
吸烟和饮酒与许多泌尿外科疾病有关,吸烟能够增加泌尿系肿瘤(尤其是膀胱癌)的患病风险,也会引起周围血管病变导致勃起功能障碍。慢性酒精中毒会诱发周围神经病变,损害排尿和性功能,也会影响肝对雌激素的代谢,导致血清睾酮水平降低、睾丸萎缩和性欲降低。
吸烟和饮酒除了影响泌尿系统功能外,患者在手术前后仍然主动吸烟或饮酒会增加其围术期并发症的风险。吸烟会增加心肺并发症的发生率,应该尽可能至少在术前8周戒烟,以减少其对肺功能的影响(Warner et al,1989)。如果做不到术前8周戒烟,也应该至少在术前48小时戒烟,因为这会明显改善心血管功能。慢性酒精中毒会影响肝功能,导致患者的凝血功能异常。如果酗酒的患者一直到手术当天都不停止饮酒,则患者术后可能出现足以威胁生命的酒精戒断症状。给此类患者预防性地应用劳拉西洋会明显降低这种严重并发症的发生率。
6.过敏史
最后还要询问患者是否有药物过敏史,以避免在今后治疗中使用到此类药物。过敏药物的名称应当标注在患者病历的显著位置上,以防止在治疗过程中不经意间使用此类药物。
概括起来,医师应该仔细而完整地采集患者病史。一套完整的病史包括主诉、现病史、既往史、家族史等。然而,由于时间限制,医师常常难以花费更多的时间来获得完整的病史。由经过正规培训的护士或其他医务人员先来询问患者,填写标准的病历表格以获得患者的完整病史,可以作为一种合理的替代方式。最后医师还要对与疾病相关的病史进行详细的了解,并对患者进行体格检查。