泌尿肿瘤学的核医学
1.全身骨扫描
传统的泌尿系统恶性肿瘤放射性核素显像一直是检测骨转移的标准。全身骨扫描或骨显像是检测骨转移最灵敏的方法(Narayan et al,1988)。“阳性”骨扫描对筛查癌症并不具有特异性,可能需要结合X线平片、CT或MRI来确认,也可能要结合以前的骨折、创伤、手术或关节炎病史。由于骨结构的摄取均匀增加,所以骨扫描可能会将弥漫性骨转移的患者误认为是正常的(Kim et al,1991)。
2.正电子放射断层成像
核闪烁成像的最新进展是利用正电子放射断层扫描(PET)检测原发灶和转移癌。根据所使用的放射性示踪剂,PET提供基于葡萄糖、胆碱或氨基酸代谢的诊断信息,并且已经应用于泌尿系统恶性肿瘤中的肿瘤细胞增殖和组织缺氧进行成像。氟脱氧葡萄糖(FDG)-PET的诊断性能受到FDG的肾脏排泄及前列腺癌等肿瘤中常见的低代谢活性的阻碍。然而,新的PET示踪剂(包括放射性标记的胆碱和醋酸盐)可能提供一种替代方法。有证据表明,FDG-PET在检测转移性和复发性生殖细胞肿瘤中提供了重要的诊断信息,并且它可能为膀胱癌和肾癌的分期和再分期提供更多的信息(Powles et al,2007;Rioja et al,2010)。
使用PET进行分子成像可能有助于泌尿系统肿瘤患者的个体化手术和医疗护理。PET在一般肿瘤学中确实会产生影响,目前正积极探索其在泌尿系统恶性肿瘤方面的使用情况。PET为疾病的分子途径提供了独特的见解。使用18 FFDG的PET已经越来越被接受用于各种肿瘤类型的诊断、分期和治疗监测。
睾丸癌中应用PET/CT的数据表明:在对精原细胞瘤和非精原细胞瘤进行化疗后的CT可视化残留肿块的评估和重新评估方面,PET/CT较CT有更高的诊断准确性(Albers et al,1999;Hain et al,2000)。PET/CT在检测复发性非畸胎瘤和评估化疗后残留肿块可能有一定作用。PET对一些精原细胞瘤患者化疗后残余腹膜后肿块进行评估的结果显示:肿瘤>3cm的14例患者中PET检查全部准确,肿瘤<3cm的23例患者中有22例PET检查准确。整体的敏感性和特异性分别为89%和100%(De Santis et al,2004)。如果在化疗结束后的两周内进行PET检查,那么准确性可能会受到影响,这可能是因为代谢减少和巨噬细胞活性增加(Eary,1999)。因此建议,PET/CT检查延迟至化疗结束后4~12周(Shvarts et al,2002)。
PET/CT在透明细胞肾细胞癌中可能有很好的应用前景。已经研制了一种识别碳酸酐酶Ⅸ的抗体(cG250)。碳酸酐酶Ⅸ是一种与透明细胞肾癌无限制生长有关的蛋白。正电子发射放射性核素(碘-124)已附着于cG250抗体并注射入肾细胞癌患者。放射性核素抗体复合物与来自透明细胞肾癌细胞的碳酸酐酶Ⅸ蛋白结合,可在PET/CT显像上检测。在26例肾肿瘤患者中使用这个方案,手术前肾细胞癌的敏感性为94%,特异性为100%(Larson and Schöder,2008)。
目前至少有七种示踪剂正在研究用于检测转移性前列腺癌。每种示踪剂专门用于细胞功能的不同过程,如糖酵解、氨基酸转运、胆碱激酶活性、脂肪酸合成、雄激素受体和骨矿化。用PET示踪剂FDG对91名行根治性前列腺切除术后前列腺特异性抗原(PSA)复发的患者进行一项研究,发现FDG-PET仅能检测到34%的患者局部或全身复发(Schöder et al,2005)。(https://www.daowen.com)
很少有研究报道在膀胱癌中使用PET。FDG是经肾排泄的,对膀胱癌不起作用。仅有78%的膀胱癌能被使用11 C-蛋氨酸的示踪剂检测出,而且PET并不能提高对疾病局部分期的诊断。有研究发现,11 C-胆碱同样是原发性或转移性尿路上皮癌的不良预测因子(Ahlstrom et al,1996;de Jong et al,2002)。
PET应用于泌尿系统肿瘤的检查仍处于早期研究阶段。其在泌尿外科临床实践中的确切作用尚无定论,但随着更多的泌尿系统肿瘤示踪剂被发现,未来在泌尿系统肿瘤的诊断中肯定会发挥越来越重要的作用。通过使用核成像技术和不断更新的癌细胞生物学知识,放射性示踪剂的研究得到了发展。将放射性示踪剂并入分裂细胞或涉及恶性肿瘤代谢活性增加的细胞机制中,然后便可以使用PET成像检测放射性示踪剂。PET与高分辨率CT联合使用有助于增加复发性或转移性泌尿系统肿瘤的检出率。目前,许多不同的同位素正被研究用于转移性疾病的检测。
要点:核扫描
•在肾扫描时,当显示肾脏最大活性时,必须给予利尿药。
•清除半衰期<10min则泌尿系排泄功能正常,若半衰期>20min则认为功能受损严重。
•如果已放置输尿管支架,那么在研究期间,接受利尿药肾扫描的患者应松开膀胱导管。
•99m Tc-MAG3是利尿药肾扫描中确定差异肾功能和梗阻的首选药物。