(二)疼痛管理

与术中麻醉相关问题同样重要的是:术后适当的疼痛管理对术后并发症的减少和加速恢复也至关重要。未经治疗的急性疼痛不仅会对患者造成伤害,而且在恢复期还可能通过增加生理应激压力导致相关并发症的发生。伤害性感受主要是指伤害性刺激通过感觉传入神经将信号传入脊髓和大脑皮质从而产生疼痛感。镇痛则旨在阻断痛觉传导途径的各个关键点。

阿片类药物可能是术后最常用的镇痛药物,主要作用于中枢神经系统的背根神经节和大脑皮质来调节疼痛感。可以通过口服,静脉内,椎管内或皮下给药。一般而言,给药途径的选择取决于患者的疼痛严重程度和是否能够口服。虽然阿片类药物镇痛效果很好,但可导致胃肠道活动减弱,呼吸抑制,昏迷和精神错乱。较弱(效力小)的阿片类药物,如氢可酮和可待因,可使这些不良反应减至最小,但通常需与对乙酰氨基酚联合应用,但对于肝功能不全的患者要慎用。(https://www.daowen.com)

为了避免阿片类药物的不良影响,目前非甾体类抗炎药(NSAIDs)越来越多地用于术后镇痛。这些药物通过抑制环氧合酶使前列腺素生成减少来发挥作用。前列腺素是组织水平上伤害感受器激活的主要介质。多项研究表明,适当使用非甾体类抗炎药可相应地减少阿片类镇痛药的使用,减少麻醉后恶心和呕吐的发生 (Rawlinson et al,2012)。在接受腹腔镜结肠手术患者的随机研究中,静脉注射酮咯酸与疼痛评分增加和术后肠梗阻减少相关(Schlachta et al,2007)。非甾体类抗炎药通常耐受性良好,但对于肾功能不全的患者应禁用,并且对有食管反流或消化性溃疡病史的患者要慎用。

对于大型腹部手术中椎管内镇痛(即硬膜外)的这类患者来说,长时间使用阿片类药物有显著的益处。硬膜外镇痛通常由麻醉或疼痛管理团队管理和监测。阿片类药物和局部麻醉药物均可通过导管注入硬膜外腔中,并作为连续输注和(或)患者控制输注。硬膜外镇痛具有改善疼痛控制的优点,同时使静脉内应用阿片类药物的中枢神经和胃肠道不良反应最小化。Block和其同事对随机试验进行了meta分析来评估其疗效,并得出结论:对于硬膜外镇痛,无论用什么种类的镇痛药或导管放置的位置如何,都比非肠道阿片类药物能提供更好的疼痛控制(Block et al,2003)。事实上,最近一项随机对照试验发现,在接受全身麻醉的患者中,同时使用硬膜外镇痛可降低围术期死亡率和多器官系统并发症的发生率(Pöpping et al,2014)。