八、血液制品

鉴于泌尿系组织器官的血管性质,泌尿外科医师经常面临如何把握围术期输血的适应证和禁忌证问题。因此,泌尿外科医师必须对输血的指征、输血的影响和风险有充分的了解。在获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)流行之前,通常对任何血细胞比容<30%的患者均进行输血。后来由于担忧感染的风险,成立了国家卫生研究所(NIH)小组来制定关于血液制品输注指征的共识建议(NIH Consensus Statement,1988)。根据2006年颁布的ASA实践指南(围术期输血和辅助治疗实践指南,2006)的内容,1988年共识中的大部分原则在今天仍然适用。总而言之,指南表明血细胞比容>30%很少需要输血,而血细胞比容<21%是输血的绝对适应证。对于21%~30%的水平,应该权衡利弊,根据临床危险因素如缺氧来指导输血。一般而言,对于不伴有基础疾病的患者来说,血细胞比容>21%在无明显危险因素的情况下可暂时不用输血。伴有中度至重度并发症(如严重肺损伤,冠心病,或伴有低血容量性出血性休克的体征或症状)的患者需要输血使血细胞比容>30%。最后,在可用于直接测量红细胞携氧能力的技术出现之前,对于是否需要输血,泌尿外科医师应该根据患者的特点和临床情况具体问题具体分析。

随着医学技术的进步,血液分离技术的不断提高,输血疗法已从原来的输全血发展为成分输血。浓缩红细胞(PRBC)是指减去血浆成分的全血。由于全血中红细胞压积只有40%,经实验证明通过晶体液的配比与重组将浓缩红细胞压积提高到70%时,可以获得最佳输血效果。由于缺乏全血剩余成分,在大量输浓缩红细胞制品时和因其他成分缺失导致相关出血时,应给予血小板和新鲜冷冻血浆(FFP)以避免稀释性凝血障碍。除了有显著血小板减少症(50 000~100 000/mm3)和高危手术或血小板功能障碍证据的患者外,一般很少凭经验输注血小板和新鲜冷冻血浆(FFP)。随着成分疗法的发展,新鲜冷冻血浆(FFP)的使用急剧增加,促使了美国国立卫生研究院(NIH)和美国标准协会(ASA)出台了一项共识来指导医疗从业人员进行输血(1985年共识会议;围术期输血和辅助治疗实践指南,2006)。目前FFP输血的适应证包括:急症的华法林导致的凝血障碍患者,凝血因子缺乏症需要血浆置换的患者,有明显出血倾向和凝血酶原国际标准化比率>1.5的患者。根据美国标准协会指南,对于大量输血且无凝血酶原国际标准化比率的患者,应在替换血容量后给予新鲜冷冻血浆。(https://www.daowen.com)

输血有很多风险,因此在输血前应该与患者充分沟通。其中溶血性输血反应主要由于供体和受体之间的不相容性(ABO或非ABO不相容性)引起。根据2007年美国食品药品监督管理局(FDA)年度总结,2005-2007年美国输血反应占输血相关死亡的22%。由于输血反应比较常见,如果早期发现并处理,可以避免灾难性事件的发生。输血反应的早期症状和体征包括在输血期间或输血后立即出现的发热,寒战,胸痛,低血压和出血倾向。它还可以以延迟的方式发生,其特征是继发于受体抗体的显著血管内溶血。输血反应的治疗主要包括液体复苏,停止输血和碱化尿液以防止肾衰竭这三方面。输血相关死亡的最常见原因是与输血相关的急性肺损伤(TRALI),占2005-2007年输血死亡率的55%。肺损伤以非心源性肺水肿为特征,并在输血后1~2h出现。虽然除了支持治疗外没有其他具体的治疗方法,但绝大多数患者恢复后无明显后遗症。最后,公众眼中最可怕的并发症之一是细菌或病毒感染的传播。虽然20世纪70年代和80年代,肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)传播的风险高得令人无法接受的,但对高风险人群开展更严格的筛查程序和核酸扩增技术[聚合酶链式反应(PCR)和转录介导的扩增]的进步都使病毒传播的风险和发生率显著降低了。目前,艾滋病病毒和丙型肝炎传播的风险大约1/100万,而乙型肝炎传播的风险为1/20万。感染的最高风险主要发生在血小板输注中,其中细菌污染率为1/5000单位(Eder et al,2007)。

虽然高失血的手术在泌尿外科不常见,但由于泌尿生殖器官主要血管结构非常相近,泌尿科医师偶尔会面临需要大量输血的临床情况。传统上,当输注超过6个单位的浓缩红细胞后才能开始成分输注。最近,来自创伤文献的证据支持使用血小板与新鲜冷冻血浆比例增加的红细胞(RBC),即大量输血方案。该方案是在每24小时预计超过10个单位的PRBC的情况下触发的,并动员血库和医院资源以提供足够的红细胞和组分输血。大量文献指出,用大量输血方案治疗的创伤患者的生存率可以得到明显改善。Ball和其同事的一项研究表明,当使用大量输血方案时,高度肝损伤患者的腹壁闭合率有所提高(Ball et al,2013)。