麻醉方式的选择
泌尿科医师在麻醉评估中的重要作用是确定何种麻醉模式对于特定患者和外科手术是最佳的。麻醉方式的选择取决于患者相关因素,包括并发症、呼吸道情况、患者偏好和手术相关因素,包括手术的复杂性、持续时间、解剖位置、预期的体液丢失量和出血量。泌尿外科医师对每种麻醉方法和药物逻辑原理的基本了解将有助于其向麻醉师提出建议。
1.麻醉性监护
虽然麻醉性监护被定义为在由麻醉师监护下的清醒镇静,但它包括从轻微镇静到短暂的无意识全身麻醉的各种麻醉水平。最常见的是,麻醉师将静脉注射阿片类镇痛药和苯二氮
类药物联合起来,以维持足够的患者舒适度和抗焦虑水平。麻醉性监护广泛应用于泌尿外科的门诊手术,适用于短期内镜手术,经直肠超声检查的手术,以及与局部麻醉相结合时,外生殖器表面的手术。有意识的镇静可以在门诊手术室进行,但必须在手术过程中和手术后对患者进行适当的监测。联合委员会有严格的指导方针,以确保患者获得相同水平的监测,就像在麻醉师的护理下一样,包括需要经过培训的监测助手,能够立即行气管插管术和应用复苏设备,以及进行特定的术前和术后评估。
2.区域麻醉
区域麻醉包括针对手术部位的不同麻醉水平,包括局部麻醉,脊髓麻醉和硬膜外麻醉。局部麻醉剂的使用通常与麻醉性监护相结合,用于在孤立的解剖位置进行表面手术。适当局部麻醉剂给药的关键是避免血管内注射和掌握药理学知识。两种最常用的药物是利多卡因和丁哌卡因,两者的差异主要是起效时间和持续时间。手术切口前局部麻醉药的浸润可降低痛觉感受器的敏感性和传导性,从而减少术后疼痛和镇痛需求。
脊髓麻醉和硬膜外麻醉包括将麻醉剂(最常见的是利多卡因或丁哌卡因)注射到蛛网膜下腔或硬膜外腔,直接影响脊髓,导致感觉神经、运动神经和交感神经阻滞。在泌尿外科手术中,硬膜外麻醉主要对腹部手术的术后疼痛管理最有用,从而避免了使用大剂量静脉注射阿片类药物引起的不良反应(即呼吸抑制、胃肠道功能障碍)。脊柱麻醉适用于大多数泌尿外科手术和下腹部外科手术,仅受麻醉持续时间的限制。脊柱麻醉避免了心肺功能和全身麻醉的并发症。有几个因素会影响脊柱水平和给药效果。通常,体积越大和剂量越大,持续时间越长,头侧移位越多。添加小剂量阿片类药物和(或)血管收缩药可延长镇痛持续时间,同时能减少麻醉剂的剂量。麻醉相关的不良反应是交感神经阻滞导致的低血压,并且发生在10%~40%的患者中(Di Cianni et al,2008)。与技术相关的主要并发症是硬脑膜穿刺后头痛(脑脊液漏出的结果),目前使用的29号尖针的发生率低于2%(Turnbull和Shepherd,2003)。总体而言,脊髓麻醉已经变得安全,严重的神经功能缺损的发生率为0.05%。
3.全身麻醉(https://www.daowen.com)
(1)吸入性全身麻醉:吸入麻醉剂研发强调了促进快速诱导和出现,并且是无毒的。吸入麻醉剂的两个最重要的特征是血液/气体溶解度系数(B/G)和最小肺泡浓度(MAC)。B/G是指吸入剂的血清摄取量,MAC是挥发性麻醉剂效力的量度(即50%的患者在预防皮肤切口反应时所需的血清水平)。各种吸入麻醉剂不仅在B/G和MAC方面不同,而且在对心肺功能的影响方面也不同。显然,对泌尿外科医师来说,理解这些原理很重要,特别是在发生手术并发症时更能显示出其重要性。
因为一氧化氮(NO)具有快速诱导和出现的倾向,所以它是最常用的麻醉剂之一。然而由于其效力较低,通常得与其他药物联合使用。由于NO的B/G较高,并且倾向于增加封闭空间的体积和压力,因此在某些临床情况下禁用NO,如小肠梗阻和气胸患者。在腹腔镜腹部手术中,由于肠道扩张和随后的手术干扰,外科医师通常更愿意避免使用NO。虽然这种效果在手术文献中存在争议,但El-Galley及其同事报道,在接受腹腔镜供肾切除术的患者中,肠道扩张和手术干扰显著增加(El-Galley et al,2007)。
在20世纪50年代,氟烷一经推出便迅速成为最常用的麻醉剂之一,因为它具有很高的效力。然而氟烷有几个严重的风险限制了它的使用。它对心脏有显著影响,对左室功能障碍患者可诱发心衰。它使心肌对儿茶酚胺(与注射到手术部位的局部麻醉剂有关)的影响变得敏感。最后,爆发性肝炎的发病率为1/35 000,由于有毒代谢物的过度积累,这种肝炎可能是致命的。吸入剂的最新进展集中在降低毒性的同时保持氟烷的效力和快速。三种最常用的吸入剂是异氟烷、七氟醚和地氟醚。由于其通用的同类药物,异氟烷比其他药物便宜,同时其心脏抑制更小,对儿茶酚胺的心肌敏感性更低和代谢更慢,所以其被广泛使用。主要的独特毒性是导致反应性心动过速,这可导致心肌耗氧量显著增加。与具有腐臭气味的异氟醚不同,七氟醚通常用于吸入诱导(无气味),因为其快速诱导和出现,术后恶心的发生率降低(在门诊手术中很重要)和最小的心脏毒性。通常它是用于需要面罩诱导的困难气道和患有严重支气管痉挛疾病的患者的优选药剂。地氟烷与异氟醚一样,具有刺激性气味,不用于吸入诱导。与异氟醚相比,它的主要优势是需要麻醉3个小时以上的患者恢复得更快。
(2)静脉全身麻醉:静脉麻醉由诱导剂、阿片类药物和神经肌肉松弛剂组成。麻醉医师通常喜欢静脉内诱导联合使用吸入和静脉注射剂来维持麻醉。静脉内诱导提供了一些优点,因为它快速,最小化患者的不适,并且是儿童和大多数成人的首选。硫喷妥钠是最古老和最便宜的药物,对于一般的情况是一种不错的选择,但由于其具有显著的血管舒张、心脏抑制和支气管痉挛的风险,特别是在患者合并有反应性气道疾病时,应尽量避免使用。由于氯胺酮具有深度遗忘作用和躯体镇痛作用,所以它是一些流程简单手术的首选药物。它与增加的小动脉和支气管动力张力有关,并且在诱导低血容量和哮喘患者期间是有利的。异丙酚是最常用的麻醉剂之一,特别是在门诊手术中。它具有快速起效,对患有反应性气道疾病的患者产生较强的支气管扩张作用,并且可能最重要的是,与患者在接受麻醉时无恶心的顺利实施相关。其主要不良反应是显著降低血压。咪达唑仑从未作为单一麻醉药物使用过,它具有产生深度遗忘和抗焦虑作用,具有快速起效和持续时间短的特点,同时心脏的不良反应最小。
尽管阿片类药物会引起昏迷和遗忘,但它已经成为所有麻醉方式中不可缺少的一部分,并且有显著镇痛作用同时不增加心脏不良反应。研究表明,联合使用阿片类药物时可减少其他药物的用量,从而降低麻醉时心肺总体不良反应(Fukuda,2009)。阿片类药物之间在效力,起效时间,作用持续时间,代谢和排泄方面存在很大差别。芬太尼(合成阿片类药物)因为效力高(是吗啡的100~150倍),起效快,作用时间短而被广泛应用。另外,一些最新合成的阿片类药具有起效时间更快,代谢更快的特点。
对于大多数的手术来说,神经肌肉的足够松弛是手术视野暴露和手术成功所必需的。虽然肌肉的松弛可以通过静脉药物和吸入药物实现,但所需剂量非常大。当静脉注射神经肌肉阻滞药时,它不仅可以使神经肌肉松弛,而且可以最大限度地减少吸入和静脉注射药物的使用。神经肌肉阻滞药有两种类型:去极化和非去极化药物。去极化药物主要是通过骨骼肌纤维质膜的去极化使肌纤维对乙酰胆碱产生抵抗;非去极化药物通过阻止乙酰胆碱与突触前膜和突触后膜上胆碱能受体结合来发挥作用。琥珀胆碱作为市场上唯一的去极化药物,因其起效快、持续时间相对较短(约5min)、迅速代谢而被用于快速诱导。但由于存在恶性高热(与挥发性吸入剂联合使用时),高钾血症和儿童心动过缓的风险,琥珀胆碱的使用受到限制。当琥珀酰胆碱不能用时,有几种非去极化药物可供选择,但这些药物代谢途径不同,同时也有不同的不良反应。此外,包括去氟沙星在内的许多药物可以改变这些药物的代谢过程和加强他们的效用。最需要引起我们注意的是,当神经肌肉阻滞药药效过后神经肌肉功能能否得到充分恢复。神经肌肉阻滞最常见的并发症是肌肉功能恢复不足导致呼吸衰竭和再插管。大量文献报道,残留的神经肌肉阻滞作用与患者在麻醉恢复室和术后阶段肺部并发症的增加相关。四个成串刺激(TOF) 是衡量神经肌肉功能恢复的一个客观指标。以前,TOF为0.7(指第四次抽搐的幅度为第一次抽搐的70%)与神经肌肉功能充分恢复有关;然而,最近的标准将这个阈值提高到0.9,并作为神经肌肉功能完全恢复的指标(Kopman et al,1997)。目前,麻醉医师可以通过头部抬高的程度,压舌板测试和握力来估计TOF是否为0.9。最近的一项研究表明,仅凭临床评估,在注射单次插管剂量的神经肌肉阻滞后2h,在麻醉恢复室中16%和45%的患者的TOF分别<0.7和<0.9(Debaene et al,2003)。因此,定量的TOF测量(加速度法)结合上文所述的在手术室拔管前的临床评估是目前推荐的TOF评估方法(Viby-Mogensen,2009)。