(四)患者的体位

虽然在手术室中通常只简单的对患者体位进行评估,但患者正确的体位可以预防严重并发症的发生。因此,手术室团队每个成员的共同责任是保证患者的体位正确。许多避免体位相关损伤的知识和指南都来自麻醉文献。事实上,为了回应1999年ASA封闭式索赔数据库的一项研究(该研究发现神经病变是索赔的第二大责任原因),ASA发表了一份预防围术期周围神经病变的实用性建议(《预防围术期周围神经病变的实践咨询》,2000年)。该建议列于框图5-5。虽然周围神经病变的确切机制并不是很清楚,但位置相关的神经病变常继发于过度伸展,长时间的压迫和缺血。在泌尿外科手术中,由于患者的体位大不相同,因此泌尿科医师必须积极参与患者的体位确定,了解每个体位可能对患者造成的危害。

Modified from Practice advisory for the prevention of perioperative peripheral neuropathies:a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies.Anesthesiology 2000;92:1168-82

用于腹部、盆腔和阴茎手术的仰卧位通常被认为是最安全的患者体位。但是,我们还应该考虑几个具体的问题,首先过度上肢外展(>90°)可引起臂丛神经紧张,从而导致上肢神经病变。为了避免对肱骨尺神经沟和桡神经沟(桡神经损伤)造成过大的压力,应在臂夹板上放置衬垫。如果手臂夹在患者的一侧,必须小心以避免对手和前臂施加过大的压力。此外,前臂骨筋膜室综合征的发生可导致外周静脉导管渗液,因此必须及时识别。(https://www.daowen.com)

截石位是泌尿外科最常用的体位之一。但不正确的截石位可能导致短暂的或偶发持续性的下肢神经病变。在1957-1991年的回顾性评估中,涉及截石位的19万病例中,0.03%有持续性神经病变;但是,在一项对991名患者的前瞻性研究中,同一组患病率为1.5%(15名患者)的所有患者中除了1名未缓解外,其他所有患者的症状在6个月内均得到缓解(Warner et al,1994,2000)。摆截石位的基本原则是髋关节与双下肢同时进行80°~100°的屈曲和30°~45°的外展。U形支架对腿会产生过度压迫,因此腿下应该放置保护垫;同时要特别注意患者的手,避免卡在支架的活动部位。

对于大多数开放性和腹腔镜下的上尿路和肾手术来说,通常采用侧卧位,因此适当地用保护垫填塞从而维持患者的体位是非常必要的,同时要适当地前后支撑以保持卧位。最需要注意的是,手臂的位置及臂丛损伤的可能。同侧手臂应置于抬高的臂架或凝胶垫上,避免外展>90°,同时肩部不能过度伸展。对侧手臂应放置在带有尺侧填充物的臂板上。此外,完全侧卧位的患者,保护垫应该放在腋窝的下面(而不是腋窝里),以避免压迫对侧臂丛神经。最后,在患者就位后,铺无菌巾前,应调整手术台,以确保患者在术中所有位置都足够安全。

在特殊泌尿科病例中使用的两种体位值得我们注意:经皮肾镜的俯卧位和机器人辅助腹腔镜盆腔手术的特伦德伦伯卧位。俯卧位时,要特别小心地保护躯干、肘部、臀部和腿部。麻醉医师应检查气管插管和血管通路是否安全。同时手术室所有人应相互合作把患者从担架车转移到手术室工作台上,并摆好俯卧位。担架车应该随时待命,当患者气道出现问题时,可以迅速从俯卧位转到仰卧位。对于特伦德伦伯卧位的微创盆腔手术,患者主要会出现呼吸功能、心血管功能生理变化的问题,以及中心静脉压和颅内压升高的问题。患者应放置在适当的填充物之间,并固定到手术台上以防止头部滑动。虽然肩带可以防止患者移动,但同时也会导致臂丛神经受压和神经病变,所以一般不用。