七、并发症
导尿几乎是每个医院病房的日常工作。然而,这是一项重要的临床操作,可能与短期和长期并发症有关。
图6-3 导尿困难情况的处理流程图
据统计,有15%~25%的住院患者在住院期间接受导尿(Glynn et al,1997)。UTIs占医院获得性感染的35%左右,其中近95%的UTIs在重症监护室环境中由导尿管引起(Richards et al,2000;Klevens et al,2007)。据报道,过度使用导尿的情况占病例总数的15%~40%,与住院时间延长有关(Apisarnthanarak et al,2007;Tiwari et al,2012)。在美国,与导尿管相关的泌尿系感染所导致的经济影响累计每年约3亿美元的成本(Zim-lichman et al,2013)。质量改进和相关项目的实施有助于显著降低导尿的发生率和持续时间,并最终降低导尿管相关的泌尿系感染发生率(Janzen et al,2013;Parry et al,2013;Saint et al,2013)。
截至2009年,导尿管相关的泌尿系感染的定义被修改为排除无症状菌尿(Dudeck et al,2011)。在目前的指南中,CAUTI被定义为具有UTI症状或体征的患者存在明显菌尿,而无症状菌尿是指无症状患者中存在菌尿。无症状菌尿不需要抗生素治疗。由于没有证据支持无症状菌尿的治疗对降低发病率或死亡率有任何益处,欧洲泌尿外科学会(EAU)和美国感染病学会(IDSA)指南明确建议,不要对无症状菌尿进行筛查和治疗(Tenke et al,2008;Hooton et al,2010)。发生CAUTI最重要的风险因素是导尿管插入时间延长(>6d)。其他风险因素包括手术室外的导尿,女性,体重指数(BMI)>30,糖尿病和其他部位有活动感染(Maki and Tambyah,2001;Stenzelius et al,2011)。
预防CAUTI指南中的普遍建议是尽可能减少尿管的使用,维持封闭的引流系统和在不需要导尿时尽早拔除尿管。导尿管应置于无菌条件下,用尽可能细的导尿管并给予足够的润滑状态。应避免常规灌洗(Gould et al,2010;Hooton et al,2010;Tambyah and Oon,2012)。
最近的一项Cochrane荟萃分析显示,在比较不同导尿管类型时,长期导尿患者的尿路感染率没有差异(Jahn et al,2012)。没有足够可靠的证据表明,某种导尿管具备独特的优点而只单纯推荐使用这种类型的导尿管。
已经证实,短期抗生素治疗(5d)并更换导尿管与长期抗生素治疗(10d)不更换导尿管在治疗CAUTI时同样有效(Darouiche et al,2014)。
尚未证实进行CIC的患者长期预防性使用抗生素可显著降低症状性CAUTI。长期预防性使用抗生素的脊柱裂患者在中断抗生素后不会导致泌尿系感染的增加,且没有临床意义(Wolf et al,2008;Hooton et al,2010;Zegers et al,2011)。即使在短期导尿后,在拔除尿管时预防性使用抗生素,也有被推荐或不推荐(Wolf et al,2008;Hooton et al,2010)。美国泌尿外科学会(AUA)于2008年发布的指南建议,如果存在菌尿,应在导管拔除后预防性使用抗生素,特别是对于有高龄,免疫缺陷或使用皮质类固醇等危险因素的患者(Wolf et al,2008)。2010年,美国感染病学会(IDSA)不鼓励在拔尿管前或更换导尿管时预防性使用抗生素(Hooton et al,2010)。最近一项试图回答这个问题的荟萃分析报告,在外科手术患者拔除导尿管时进行抗生素预防可降低UTI发病率(Marschall et al,2013)。考虑到有多达25%的住院患者在住院期间的某个时间点会接受导尿,如果在导尿管拔除后常规推荐应用抗生素会导致抗生素的大量使用,这将大大增加细菌耐药性和其他药物相关不良反应的风险。因此,正如AUA指南专家组先前所述,仅仅对被视为具有风险因素的患者推荐预防性使用抗生素。(https://www.daowen.com)
一项关于导尿术的所有可能并发症的综述和荟萃分析指出,在短期导尿时非感染性并发症的发生频率与CAUTI相似,而在长期导尿时,其发生率可达到CAUTI的4倍。并发症包括导尿管周围漏尿,意外脱落,导尿管堵塞,血尿,膀胱结石和膀胱癌。脊髓损伤患者亚组的并发症风险更高(Hollingsworth et al,2013)。
无法拔除导尿管可能是一个具有挑战性的并发症。在尿道成形术或根治性前列腺切除术后通过吻合缝线绑住导尿管引起独特的术后并发症。当已知缝合线是可降解时,可以在初始尝试后1~2周重新进行导尿管拔除。如果缝线是不可降解的,可以用半硬性输尿管镜直视下进入尿道,用激光能量离断缝合线(Nagarajan et al,2005;Nagele et al,2006)。气囊排空后局部形成的疙瘩可导致导尿管卡在膀胱颈处。这种现象取决于所使用的导尿管(材料和制造商),留置时间,尿路感染和放气方法,留置时间是最重要的预测因素。球囊的缓慢放气以使用水凝胶涂层或PTFE导尿管减少了气囊卡住的可能性(Chung and So,2012)。Gonzalgo提出了一种在球囊中滴注0.5~1 ml液体以使球囊平滑以便更容易拔除导尿管的技术(Gonzalgo and Walsh,2003)。
无法使气囊尿管的球囊排空并不罕见。可以通过在球囊中注入额外的1~2ml液体并尝试重复抽吸来实现该问题。应该避免球囊过度膨胀以使其爆裂,因为这可能是痛苦的,并且可能导致导尿管球囊碎片在膀胱中保留。如果阀门不能正常工作,切断充气阀可能会有所帮助。如果球囊仍然没有放气,则可以使导丝穿过充气通道以尝试穿破球囊。如果一切都失败了,超声引导球囊穿刺通常是最后的方法。导尿管结壳也可能导致无法用球囊完全放气的方法取出导尿管,特别是如果长时间留置导尿管。有强有力的证据表明,导尿管结壳的主要原因是奇异变形杆菌感染。特别是在长期膀胱导尿管插入术的患者中,这种情况会导致导尿管反复阻塞(Stickler and Feneley,2010)。对导尿管施加轻微的牵引力可导致结壳移位,从而促进导尿管拔除。如果这不能解决问题并且怀疑结壳,则可以使用超声波或X射线成像进行确认。对于更显著的结壳,可以考虑使用半硬性输尿管镜和钬激光去除结壳材料。增加患者体液摄入量和摄入柠檬酸盐可能会延迟或控制已知的结石形成和慢性导尿管阻滞物这一问题(Stickler and Feneley,2010)。
导尿后尿道狭窄并不是一种罕见的并发症。Lumen及其同事报道,11.2%的尿道狭窄患者需要接受尿道成形术,且与导尿直接相关。当考虑到狭窄部位时,导尿病史是多灶性或尿道狭窄的最重要因素(Lumen et al,2009)。
Fenton及其同事报道32%的尿道狭窄是由医源性创伤引起的;其中36.5%是长时间导尿的结果。作者提出,长时间导尿会导致尿道炎症和缺血,最终导致尿道狭窄(Fenton et al,2005)。
球囊在前列腺尿道或假道中的充气可引起严重的血尿,尿道破裂和随后的狭窄(Lang et al,2012)。
预防医源性创伤:当不正确放置的导尿管充气时,导尿管球囊中的压力远高于导尿管处于正确位置时的压力。气囊中充取5 ml的压力远低于气囊中的10 ml(Wu et al,2012)。当在给球囊充气时感觉到高压时,应该重新评估并确保导尿管在膀胱中。在有无意外创伤性导尿管拔出风险的患者中,球囊充满5 ml而不是10 ml,以减少显著尿道创伤的机会。
当需要延长导尿管时,应使用较细的导尿管,如16Fr。当预期延长导尿管插入时,应该放宽对放置耻骨上导尿管的选择指征(Fenton et al,2005)。通过训练和教育,导尿的创伤可减少5倍(Kashefi et al,2008;Thomas et al,2009)。