(七)并发症
1.支架症状
支架相关症状可对患者的生活质量产生明显影响。血尿,尿急,尿频,排尿困难及膀胱和腰部疼痛是留置输尿管支架最常见的症状。Joshi及其同事设计了输尿管支架症状问卷(USSQ),以评估输尿管支架引起的症状和对患者生活质量的影响。作者报道,80%的支架置入患者的生活质量受到影响。从经济角度来看,58%的患者因支架不适而降低了工作能力,大约一半的患者寻求医疗专业人员帮助治疗支架相关症状(Joshi et al,2003a,2003b)。Leibovici报道,45%的患者至少在2d内无法工作,在135名支架置入患者中共失去435个工作日(Leibovici et al,2005)。一项前瞻性队列研究报告称,由于支架不适,大约1/3的患者需要尽早移除输尿管支架(Ringel et al,2000)。据报道,42%~82%的男性患者和30%~86%的女性患者留置输尿管支架后出现性功能障碍(Joshi et al,2003b;Leibovici et al,2005;Sighinolfi et al,2007)。
目前,还无法从病理生理学角度完全解释这种由输尿管支架引起的相关症状。膀胱黏膜刺激,尤其是支架远端部分对膀胱三角区的刺激,尿液反流和平滑肌痉挛被认为是导致支架相关症状的原因(Miyaoka and Monga,2009;Regan et al,2009)。据报道,56%~62%的支架置入患者在膀胱输尿管造影上观察到膀胱输尿管反流(Mosli et al,1991;Yossepowitch et al,2005)。在透视下观察到留置支架患者在站立,坐位和弯腰状态下其支架管的位置随着体位发生变化,这可以解释为什么体力活动会影响支架的不适感(Chew et al,2007)。
将近端线圈环定位在肾上极比定位在肾盂似乎更容易被支架置入患者所接受(Liatsikos et al,2001)。一些作者报道,越过膀胱中线的支架对相关不适症状的产生有明显和严重的影响。因此,适当的支架长度有助于改善支架症状(Rane et al,2001;Al-Kandari et al,2007;Ho et al,2009,2010;Giannarini et al,2011a)。已经广泛研究了理想支架长度的预测参数。用5Fr输尿管导管对输尿管进行体内测量通常被认为是真实的输尿管长度。Pilcher和Patel提出了一个基于患者身高的理想支架长度的预测模型:短于5ft 10in,22cm支架;5ft 10in到6ft 4in,24cm支架;高于6ft 4in,26cm支架(Pilcher and Patel,2002)。该模型已被广泛采用并且已被许多人证实(Hruby et al,2007;Ho et al,2009)但也存在争议(Paick et al,2005;Kawahara et al,2012d;Novaes et al,2013;Shrewsberry et al,2013)。Paick及其同事提出,在术前静脉肾盂造影术中,从输尿管肾盂连接处到膀胱输尿管连接处的直线测量与实际输尿管长度相比,与患者的身高相关性更好(Paick et al,2005)。在尸体测量输尿管长度与任何仿真人体模型测量的结果不存在显著相关性(Novaes et al,2013)。最近的报道显示,输尿管的实际长度与计算机断层扫描(CT)测量的长度存在更好的相关性,且优于其他任何影像学测量结果和仿真人体模型测量结果(Kawahara et al,2012d;Shrews-berry et al,2013)。儿童的理想支架长度已被表述为“儿童年龄+10cm”(Resnick et al,2007)。
为减少支架相关症状,研究人员在采用药物治疗和调整支架设计方面进行了大量的工作。一项纳入四个随机对照试验的Meta分析中,共有341名患者评估了α受体阻滞药对USSQ的疗效。结果表明,使用α受体阻滞药可显著减轻尿路症状和疼痛,并显著改善一般健康状况(Yakoubi et al,2011)。EAU指南推荐使用α-受体阻滞药来缓解支架不适(Türk et al,2013)。索利那新和托特罗定可显著降低尿路刺激性症状和疼痛症状,且并发症发生率低(Park et al,2009;Lee et al,2013)。坦索罗辛和索利那新的组合似乎与单独使用任何一种药物治疗相比,可以更好改善支架相关的刺激症状和梗阻症状(Lim et al,2011)。用酮咯酸进行膀胱内灌注似乎对术后支架相关疼痛有短暂但显著的保护作用(Beiko et al,2004)。已经证明,在输尿管周围注射肉毒杆菌毒素A可以安全地减少支架相关的疼痛,并在放置支架后1周内有效减少麻醉止痛药的使用(Gupta et al,2010)。一项小型RCT研究显示,在输尿管口和膀胱颈附近注射罗哌卡因,有减少术后疼痛和排尿症状的趋势(Sur et al,2008)。在一项前瞻性RCT研究中,远端线圈环未越过膀胱中线的合适支架位置似乎比α受体阻滞药或抗胆碱能药对支架相关症状的影响更大(Lee et al,2010)。
2.支架迁移
尽管DJ输尿管支架具有自保持设计,但远端移入膀胱或近端进入输尿管是可能的。据报道,在1%~8%的患者中发生近端支架向输尿管的迁移。通过选择足够长的支架并且在肾盂和膀胱中都具有足够的线圈环,可以在很大程度上防止这种情况发生(Slaton and Kropp,1996;Richter et al,2000;Breau and Norman,2001)。
向近端迁移的支架可以通过输尿管镜取出(Bagley and Huffman,1991)。据报道,使用齿形抓钳,用套篮抓取或同轴插管和使用扩张球囊有助于取出近端移位的支架(Chin and Denstedt,1992;Livadas et al,2007;Meeks et al,2008)。可以通过支架更换来处理支架向膀胱的迁移。
3.尿路感染
输尿管支架固有地容易被细菌定植,因而成为UTI的病因。一组209例患儿在输尿管再植术后短期(3周)置入输尿管支架,仅在4.8%的患者中发生UTI。另外6.5%的患者报告无症状菌尿,而几乎一半的支架被细菌定植(Uvin et al,2011)。在长期支架置入患者中,细菌定植达到100%(Riedl et al,1999)。留置时间、女性、糖尿病和慢性肾病是影响输尿管支架细菌定植的因素(Kehinde et al,2002)。尿培养阴性对支架细菌定植具有低预测价值(Kehinde et al,2004;Rahman et al,2012)。不推荐常规筛查菌尿和治疗无症状菌尿。仅在症状性UTI的情况下推荐使用抗生素,并且似乎没有长期预防的作用。一项有95名患者的小型随机对照试验表明,在输尿管支架留置时间内持续进行低剂量抗生素治疗不会影响支架相关症状或UTI的发生率或严重程度(Moltzahn et al,2013)。
4.结壳(https://www.daowen.com)
通常存在支架表面上的轻微结壳,并且通常不会导致支架堵塞或支架移除时的阻力。更广泛和临床上显著的结壳可能是非常具有挑战性的并发症,并且通常由遗忘或保留的支架引起。去除结壳支架需要具有腔内经验,并且根据结壳的程度,可能包括多种干预措施。未及时发现结壳支架的存在和处理可能导致显著的肾功能损害,包括肾单位丢失和罕见的死亡率(Singh et al,2005;Aron et al,2006)。
输尿管支架留置的持续时间是结壳发展的最重要的危险因素。据报道,在留置不足6周的支架中,9.2%~26.8%发生结壳,留置6~12周的支架占47.5%~56.9%,并且大约75%的支架留置超过12周(el-Faqih et al,1991;Kawahara et al,2012c)。Kawahara及其同事观察到,<6Fr的支架比7Fr或更大的支架明显更容易结壳。作者报道超过12周后,8.6%的支架完全阻塞,1%的支架需要额外的治疗以促进支架移除(Kawahara et al,2012c)。支架结壳的其他风险因素包括妊娠,尿路感染或尿脓毒症,结石病史,代谢或先天性异常,尿流改道和慢性肾衰竭(Robert et al,1997;Vanderbrink et al,2008;Ahallal et al,2010)。在没有UTI,p H低于5.5和高尿酸尿症的情况下,草酸钙似乎是支架结壳的主要成分(Robert et al,1997;Grases et al,2001)。
由于留置时间是结壳最重要的危险因素,及时支架移除或更换是最重要的预防措施。大多数支架制造商建议在放置后4个月内移除支架或更换支架。对于具有其他结垢风险因素的患者,建议间隔6~8周(Aravantinos et al,2006)。怀孕患者特别容易发生支架结壳,建议每4~6周更换一次支架(Den-stedt and Razvi,1992)。
在支架移除试验中,通常在检查室内诊断结壳形成和不能取出支架。不建议使用过大的力量来移除支架,以避免造成输尿管损伤,撕脱或支架碎裂的风险。用于评估结壳程度的足够的横断面成像有助于制定治疗策略,因为常规X射线检查可能低估了结壳的程度。Mistry及其同事报道了在轻度结壳支架附近放置1~2周的额外支架,促进了第二次移除尝试。作者猜想除了输尿管扩张的有益效果之外,两个支架之间的摩擦可能会破坏结壳(Mistry et al,2013)。
一些作者已经创建了一种治疗包括SWL,URS,囊肿和PCNL的结痂支架的算法。通常需要1~6个多序贯程序来成功去除结壳支架(Borboroglu and Kane,2000;Singh et al,2001;Lam and Gupta,2002;Bultitude et al,2003;Aravantinos et al,2006;Weedin et al,2011)。大量不同的算法反映了对最佳治疗方式的选择缺乏共识。一般而言,根据结壳负担的位置和水平指导具体方法。
5.被遗忘或被忽视的支架
被遗忘或被忽视的支架是一个多因素问题,其源于患者依从性差和与患者随访相关的医疗系统问题。负责支架插入的外科医师也对其及时移除负责。
遗忘支架的成本,包括放射学检查,药物治疗,侵入性和非侵入性干预及住院时间,平均比在膀胱镜下及时移除的成本高7倍(Sancaktutar et al,2012)。
Divakaruni及其同事观察到,男性和无保险的患者因依从性低而不遵守计划拔除支架管的风险率较高。当仅依靠患者信息和教育时,作者报道了16%的支架遗忘率(Divakaruni et al,2013)。除了患者教育之外,还将几种提醒机制纳入患者随访计划中,如日志,基于卡片或网络的注册表,计算机化日志,以及安排支架更换或移除的软件及时向患者和医师发送提醒电子邮件,用于防止遗忘支架情况的发生,这些提醒机制的效果存在差异。这些预防机制都不能完全消除支架遗忘问题(Monga et al,1995;McCahy and Ramsden,1996;Ather et al,2000;Lynch et al,2007;Thomas et al,2007;Tang et al,2008;Withington et al,2013)。
如前所述,被遗忘的支架可能会形成严重的结壳。在存在大量结壳负荷的情况下,建议使用量化受影响肾脏的肾功能的核成像用于计划移除支架。如果分肾功能显示支架肾的功能不足,则肾切除术可能是最合适的方案。
被遗忘的输尿管支架占据了与泌尿学有关的术后相关索赔数量最多,并且在英国以赔偿金支付(Osman and Collins,2011)。