(六)技术

放置支架可以采用多种不同技术,包括内镜逆行或顺行放置或在泌尿系统做开放或腹腔镜手术期间放置。以下程序描述了一种常用的技术,用于内镜逆行放置适当长度且无需特殊设计或涂层的单纯7Fr DJ支架,并在膀胱镜和造影技术引导下使用常规推进器。

在内镜下放置支架之前通过口服氟喹诺酮类药物进行抗生素预防使用对患者有益,这已被AUA指南作为1B级证据推荐(Wolf et al,2008)。

男性患者可采用仰卧位,利用膀胱软镜放置输尿管支架;也可采用截石位,利用膀胱硬镜进行操作。女性患者可以尝试处于蛙式位,利用膀胱软镜进行操作;或者采用截石位,利用膀胱硬镜进行支架置入。建议在操作过程中进行借助造影剂观察,以确认导丝的位置正确和随后放置支架的位置。当孕妇需要支架置入时,可以使用超声引导代替透视。

输尿管支架通常利用导丝引导放置,因此有多种不同类型的导丝可供选择。亲水性镍钛合金导丝具有最佳特性,可以轻松克服输尿管梗阻或适应输尿管弯曲的过程,造成输尿管穿孔风险最低。当放置输尿管支架时,使用质地更硬的导丝,诸如含特氟龙的Benson导丝,具有更高的抗弯曲性(Clayman et al,2004;Liguori et al,2008;Sarkissian et al,2012;Torricelli et al,2013)。

由于支架直径似乎不影响支架引起的刺激症状,因此应选择达到最佳引流效果的最粗的合适支架(Candela and Bellman,1997;Erturk et al,2003)。通常,优选6Fr或7Fr直径的支架。(https://www.daowen.com)

通过造影剂透视确认导丝在肾盂内之后,在膀胱镜引导下用推进器推动支架在导丝上前进。当在膀胱颈处观察到推进器的尖端出现时,通过造影在肾盂内确认支架线圈的位置可靠,并且利用膀胱镜确认支架远端线圈在膀胱中,这时抽出导丝,即可完成输尿管支架置入过程。

或者也可以主要依靠造影剂引导来放置支架。在将导丝放置在肾盂中之后,移除膀胱镜并在造影透视引导下在导丝上推进8~10Fr同轴Amplatz扩张器,直到10Fr组件位于尿道口。在移除8Fr组件后,利用10Fr护套内的导丝穿过7Fr支架,同时防止支架在膀胱中形成线圈。在造影透视引导下,推进器推动支架向前移动,推进器的尖端处设计有不透射线的标记。输尿管支架的远端通过在造影透视引导下推进不透射线标记点来定位,最终这个标记点定位在男性患者的耻骨联合中间,而女性患者则定位在耻骨联合下缘。移除10Fr鞘并随后移除导丝,通过造影透视确认支架在肾盂中的近端线圈环和膀胱中的远端线圈环(图6-7)。

虽然通常对患者使用全麻来放置支架,但使用利多卡因凝胶进行局部麻醉放置支架同样可行(Mark和Montgomery,1996)。Sivalingam描述了对依从性好的患者放置输尿管支架且预期难度不高时,在膀胱镜室内放置支架是可行的,所需成本较低,并且失败率低至大约9%(Sivalingam et al,2013)。

图6-7　A.膀胱镜在膀胱内同时导丝进入输尿管;B.支架通过10Fr鞘放置在输尿管中(星号表示推进器的不透射线标记;箭头表示10Fr鞘);C.导丝和10Fr鞘被移除,远端支架部分盘绕在膀胱中