(五)适应证
输尿管支架置入最常用于缓解输尿管梗阻。内在阻塞通常由结石,肿瘤或狭窄引起,而外在阻塞通常由肿瘤,上覆血管,腹膜后纤维化或淋巴结病变引起的压迫引起。通过支架置入来缓解阻塞可以是暂时的,直到进行更确定的治疗或者如果不可行或期望进一步确定性治疗则是永久性的。
肾脏引流的绝对且通常是紧急的适应证是双侧梗阻或单侧梗阻而对侧肾脏无功能,输尿管梗阻伴肾积水和尿路感染或败血症。不能通过镇痛控制的难治性肾绞痛还需要通过输尿管支架或肾造口术放置引流。
在治疗尿石症之前或之后的支架留置一直存在着争议。对现有文献的荟萃分析表明,在上尿路结石SWL之前支架置入术可能对防止SWL后石街形成有利。然而,一项RCT研究的结果对上述结论产生明显质疑,其中400名参与者之间有结石1.5cm和3.5cm(Al-Awadi et al,1999)。在荟萃分析中,两组之间的辅助治疗需求没有差异。最终证明支架管置入没有对结石排净率产生有益的影响,并且放支架的患者更多出现下尿路症状(Ather et al,2009;Shen et al,2011a)。
目前,来自EAU和AUA的结石治疗指南表明,在SWL之前常规使用DJ支架置入肾脏或输尿管结石并不能提高无石率。尽管该指南建议在SWL治疗之前不考虑结石尺寸的情况下进行支架置入,但是对于1.5~2cm的结石,将放置输尿管支架与SWL组合时,许多人认为更安全。
输尿管镜碎石术(URSL)治疗结石后常规支架置入的要求也受到广泛争论。早在2001年就已公布了RCT的结果,这些结果表明,在不复杂的URSL之后并不需要常规留置输尿管支架(Denstedt et al,2001)。在接下来的十年中进行的三项荟萃分析均证实,常规支架置入对无结石率或输尿管狭窄形成无益。该过程需要更长时间并且成本更高,特别是还需要耗费后续膀胱镜支架取出的费用。非支架组的生活质量似乎更好(Shen et al,2011b;Tang et al,2011;Song et al,2012a)。2013年EAU结石指南建议,在简单的URSL之后不需要常规支架置入术(Türk等,2013)。另一方面,如果已行输尿管球囊扩张、合并尿路感染、存在大的残余碎片、存在解剖学上或功能上孤立的肾脏或出现了出血或穿孔等并发症时仍建议留置输尿管支架。在最近的研究中,甚至这些普遍接受的支架置入适应证也受到了挑战。多中心RCT证明,在并不复杂的URSL中输尿管球囊扩张后留置支架并没有获得更多收益,患者更加不适,并且对术后疼痛,无结石率,短期或长期并发症发生率没有有益影响(Başeskioˇglu et al,2011)。
一项回顾性研究评估了URSL后输尿管支架推荐的留置时间。作者提出,与支架置入15d或更长时间相比,短于14d的留置时间与较少的不良反应相关(Shigemura et al,2012)。由于目前的文献中没有随机对照试验,因此没有足够的证据可以对URSL后输尿管支架的留置时间提出结论性建议。通常的临床经验是在术后影像学随访检查时如果患者没有发现结石或有小的可通过碎片,则在URSL后1~2周取出支架。
早在1990年就有研究发现,在URS操作前提前放置输尿管支架有益(Jones et al,1990)。Cetti及其同事报道,在三级转诊中心中,提前放置支架的患者中有8%具有治疗优势(Cetti et al,2011)。尽管迄今为止尚未进行任何前瞻性随机对照试验,但目前的文献表明,在初次URSL失败后放置输尿管支架1~2周可以提高再次URSL的成功率(Rubenstein et al,2007;Shields et al,2009;Ji et al,2012;Netsch et al,2012)。留置支架的这种被动扩张效应也已在儿科人群中得到证实(Hubert and Palmer,2005;Corcoran et al,2008)。此外,对于预先放置支架的患者,其输尿管输送鞘的放置更容易(Kawahara et al,2012b)。
Chu及其同事证明,在首次进行URSL之前放置支架并不能显著提高无石率;然而,作者报道,对于>1cm的结石,术前支架置入与手术时间缩短,再手术率降低和成本降低有关(Chu et al,2011a,2011b)。由于缺乏临床数据,仍不清楚对于较大体积的结石在进行初次输尿管镜碎石前是否应该推荐常规置入支架管。(https://www.daowen.com)
在不复杂的小通道经皮肾镜取石术(PCNL)后并非常规需要放置内支架。然而,在以下情况下还是建议放置输尿管支架,如肾脏存在残余结石负荷,残余结石碎片向输尿管移动,广泛水肿,集合系统穿孔或穿刺通道附近发生胸腔积液风险度高,PCNL术后不留造口管,以及在肾造口管拔除后持续漏尿。
Pearle及其同事在1998年首次报道了对比肾积脓引流方式的随机对照研究,该结果并未证明放置输尿管支架与肾造瘘管哪一个更具有优势(Pearle et al,1998)。Mokhmalji认为,与置入内支架相比,放置肾造瘘管更具有优势,主要基于支架组患者有更多不适和疼痛症状(Mokhmalji et al,2001)。尽管Joshi报道支架置入与放置肾造口管相比有更多的刺激症状,但无法证实患者更偏向于接受哪一种引流方式(Joshi et al,2001)。在美国,接受经皮肾造口术(PCN)治疗肾积脓的患者比例从1999年的16%下降到2009年的11%。最近的文献表明,对于结石较大且病情较重的患者,首选经皮肾造瘘置管。这些患者也更有可能被收入重症监护病房(Goldsmith et al,2013;Sammon et al,2013)。在考虑大多数泌尿外科医师的技能培训时,Ramsey及其同事提出了“尽可能先放支架”的原则(Ramsey et al,2010)。
支架广泛用于泌尿外科输尿管重建手术。支架在这种情况下具有双重作用,第一种是支撑组织以改善机体的愈合,第二种是促进尿液不受阻碍地通过输尿管手术部位。支架已显示在输尿管损伤治疗,输尿管改道,肾盂成形术,输尿管再植,输尿管造口术和其他重建手术中的重要性。肾移植术后使用输尿管支架尤其重要,且已经有过研究证实。肾移植人群的最新荟萃分析表明,常规预防性支架置入术可显著降低主要泌尿系统并发症的发生率(Wilson et al,2013)。8d后移除支架,而不是15d后降低UTI率(40%vs.73%)并且更具成本效益(Parapiboon et al,2012)。
支架通常在妇科、泌尿外科或腹部手术之前预防性地放置。这便于在手术期间识别输尿管,并且理论上可以减少医源性输尿管创伤。尽管在妇科手术中已经提出了这样处理的优点,特别是在既往有盆腔放疗或手术史,子宫内膜异位症或者是盆腔炎症性疾病等危险因素的患者中。但是在一项超过3000名患者的单中心随机对照研究显示,是否预防性置入支架不影响输尿管损伤的发生率(1.09%vs1.2%,P=0.774)。然而,原位放置输尿管支架更容易识别输尿管创伤(Chou et al,2009;Park et al,2012)。
一些作者报道了使用支架治疗上尿路恶性病变,如BCG或丝裂霉素C经膀胱内滴注后,膀胱输尿管反流可使该物质到达上泌尿道(Nonomura et al,2000;Irie et al,2002;Hayashida et al,2004)。Audenet建议,单J输尿管导管灌注BCG,通过DJ支架回流,或通过肾造口管顺行灌注,应该作为不适合手术的原发性上尿路癌患者的一线治疗(Audenet et al,2013)。
据报道,当单个输尿管支架不足以缓解良性或恶性外在输尿管压迫时,放置额外的同侧支架可成功实现充分的肾引流(Liu and Hrebinko,1998;Rotariu et al,2001;Elsamra et al,2013)。该技术也已成功应用于肾移植患者的输尿管吻合口狭窄(Miyaoka et al,2011)。
钝性肾损伤后的持续性尿外渗可以通过输尿管支架置入来提高成功率进行治疗(Matthews et al,1997;Haas et al,1998;Alsikafi et al,2006;Long et al,2013)。建议同时进行膀胱引流以维持低肾内压和最佳引流。