(二)设备
1.半硬性输尿管镜
输尿管镜技术的成功开展需要各种器械——最重要的是,合适的和现代化的输尿管镜。虽然在一些手术室仍然在使用较粗的硬性输尿管镜,但直径较细的纤维输尿管镜的创伤小,也不太需要输尿管扩张,并且能有同样的效果。
半硬性输尿管镜的直径较小,这是由于它的结构中包含了光纤的成分。光纤束是由融化的玻璃被拉成直径较小的纤维制成的。每一根光纤束又被另一层折射率不同的玻璃所包被。这层包被的玻璃增加了光纤的内部反射率、光传导性和耐久性。缺乏这层包被的玻璃会造成光纤传来的图像出现网格状图像。这些光纤能够均匀地、成比例的将光从光纤的一端传输到另一端。光纤束里面的各条玻璃光纤可以随机排列,也可以以一种精确的排列方式让光纤两端的位置完全一致。当光纤随机排列组合在一起(如在光源线中),光线就可以在其中很好地传导,提供照明,但是不能传导图像。当光纤以两端一致的方式排列,那每条光纤传波的光线联合在一起就可以传导图像。
图像光纤束的远端和近端都连接着小的透镜,构成一个摄像镜头。通过控制光纤束中的光纤的数目、透镜的种类和排列方式,制造商可以设定不同的内镜的图像放大的倍数、视野的大小及聚焦能力等。例如,通过改变图像光纤束远端透镜的方向,可以改变输尿管镜观测视野的角度,从而提高输尿管镜对其工作通道里的操作器械的观察能力(Higashihara et al,1990)。
通过对光纤束结构的改进,可以把更多的光纤包裹在一起组成图像光纤束。这就能够改进图像的质量,缩小光纤束的外径,增加输尿管硬镜和软镜的工作通道直径。另一种改进的方法是将光纤束在远端分成两束(Conlin et al,1997)。这样做的好处就是可以让工作通道处于更加中心的位置,也能让光线在视野中更好地分配。
当前典型的半硬性输尿管镜顶端直径为7 Fr或更小,工作通道常>3 Fr。半硬性输尿管镜可以拥有一个大一点的工作通道或两个稍小的工作通道。拥有两个通道的好处在于,可以在操作器械占据一个工作通道的同时使用另一个通道进行冲洗而不受限制。当套石篮套住石头无法松开时,碎石的设备也可以通过另一个通道进去将结石打碎。在单通道中要进行这些操作可能会比较困难,因为操作器械之间会相互缠绕。
目镜通常直线连接在输尿管镜上,这样方便观察(图7-7)。偏置目镜的设计让使用更硬的工作器械进入工作通道成为可能,如硬活检钳或气动碎石探头的直线工作通道成为可能。在输尿管镜碎石手术中,钬激光的应用减少了对输尿管镜偏置目镜的需求(图7-8)。
图7-7 直线目镜的半硬性输尿管镜
图7-8 带有偏置目镜的半硬式输尿管镜,工作通道笔直,允许刚性器械通过
更粗的输尿管镜(11.5 Fr)对于远端输尿管肿瘤的切除非常有用。一些外科医师也喜欢将粗输尿管镜用来做内镜下的肾盂切开术(Thomas et al,1996)。在这种情况下,需要在术前放置输尿管支架,以允许大直径输尿管镜通过,特别是对于肾盂输尿管连接部狭窄的患者。
当前常用的半硬性输尿管镜及其特点,见表7-3。
2.输尿管软镜
输尿管软镜的基本结构包括光学成像系统、可弯曲结构及工作通道。非数字的光学成像系统包括软性的图像光纤及光源线。输尿管软镜的图像光纤的改进与半硬性输尿管镜是相似的,已经在前面的章节中陈述过。
表7-3 半硬性输尿管镜(信息由厂家提供)
(续 表)
可弯曲结构是所有输尿管软镜必不可少的部分。它让输尿管软镜能够在肾盂肾盏内灵活操作(Bagley,1989)。可弯曲结构由贯通输尿管镜全长的控制纤维组成,这些纤维与输尿管近端的手动操作的杠杆结构相连。这些控制纤维连接在可移动的金属环上,并延伸到达输尿管软镜的末端并在末端被固定。通过向上或向下推拉杠杆来移动金属环、牵拉控制纤维即可弯曲输尿管软镜的尖端。当输尿管软镜尖端的移动方向与手动杠杆一致时,这种弯曲角度就更加“直观”(如向上推杠杆软镜就向上弯曲,反之亦然)。大多数现代的输尿管软镜都允许在一个平面向上或向下弯曲(Grasso and Bagley,1994)。在输尿管镜的视野范围内,与软镜弯曲方向垂直的方向是一个视野盲区标记(图7-9)。当使用输尿管软镜时,就需要旋转它以使其弯曲平面与预定目标对齐。主动弯曲结构在反复使用后会出现磨损,因此输尿管软镜需要定期修理或者更换。随着新一代输尿管软镜的不断改进,弯曲结构的耐久性也在不断地提高。
图7-9 输尿管软镜图像显示的标记(箭头)指示了弯曲的方向(虚线)
目前大多数的输尿管软镜都允许偏转180°或以上。在不同的患者,输尿管软镜到达肾下盏需要弯曲的角度也各异。一组研究人员测量了30例患者输尿管肾盏夹角(输尿管主轴与肾下盏之间)。他们得出的平均角度为140°,最大值为175°(Bagley and Rittenberg,1987)。在大多数患者中,输尿管软镜的180°主动弯曲应能看见肾下盏。然而,将输尿管软镜的远端进入肾下盏仍然是一项具有挑战性的工作。
输尿管软镜只有远端能够主动弯曲,而远端可弯曲的部分可能不够长,因而无法到达肾下盏。大多数输尿管软镜在主动弯曲点的附近存在一个更薄弱的部位,这让这个部位的输尿管镜柔性更好。这种次要的、被动的弯曲机制解决了在一些患者肾下盏很难进入的问题。通过贴着肾盂边缘将输尿管软镜远端被动弯曲,输尿管软镜的弯曲点有效地向肾下盏延伸。通过使用被动弯曲,大多数患者的肾下盏都可以够到。而许多输尿管软镜未能进入肾下盏的患者多存在严重的肾积水,这可能与输尿管软镜的被动弯曲的能力未能发挥有关。
为解决输尿管软镜进入肾下盏困难的问题,研究人员在输尿管镜弯曲方面进行了两项创新改进,分别是主动的双重弯曲和加大的弯曲能力。主动的双重弯曲的输尿管镜有DUR-8 Elite,是由Circon-ACMI公司开发的,现在属于奥林巴斯公司(Center Valley,PA)。这种输尿管软镜除了主动的第一次向下弯曲185°和向上175°外,还有第二个控制杆用于主动的二次弯曲165°,并且可以锁定在适当的位置。结合第一次弯曲和二次弯曲,最大的弯曲角度达234°(Shvarts et al,2004)。这种输尿管软镜可以帮助泌尿科医师在无被动二次弯曲的情况下到达肾下盏(图7-10)。二次弯曲的位置可以锁定,这也简化了操作。Ankem和同事对主动双重弯曲的输尿管软镜的有效性进行了评估(Ankem et al,2004)。在一项包含54例患者的研究中,他们发现双重弯曲的DUR-8 Elite输尿管镜对于单次弯曲的输尿管软镜无法进入和治疗上尿路的患者有帮助。尽管有这些优势,奥林巴斯公司已经不再制造DUR-8 Elite输尿管镜,目前也没有可用的主动的双重弯曲的输尿管软镜。
图7-10 传统的单次弯曲无法进入肾下盏 (左),使用主动双重弯曲成功进入肾下盏(右)
Karl Storz内镜公司(Tuttlingen,德国)设计的Flex-X型输尿管软镜增加了软镜的弯曲角度(Johnson and Grasso,2004)。这一改进让输尿管软镜的单次主动弯曲角度超过300°(图7-11)。当靠近肾下盏时,输尿管镜的弯曲段能有效地进入。这种对弯曲结构的改进使得输尿管软镜更容易进入肾下盏,且输尿管镜内有工作器械使用时也更容易弯曲。
目前所有的输尿管镜都有3.6 Fr直径的工作通道。这允许在使用3 Fr直径的器械时,仍然能够有效的灌注冲洗。在使用器械在输尿管内操作时,就需要更高的灌注压力来弥补变小的有效冲洗通道(Bach et al,2011)。这种高压灌注可以使用加压灌注袋,滚筒泵,或手持设备。来自Richard Wolf(Vernon Hills,IL)的Cobra开发了双通道输尿管软镜,这项创新可以改进输尿管软镜的冲洗效率。双3.3 Fr通道的输尿管软镜可以通过一个通道畅通无阻地进行冲洗,而工作器械将使用另一个通道(Haberman et al,2011)。也可以两个通道同时都用来使用工作器械,如激光和套石篮,但这在实际应用很少见。
3.数字输尿管镜
图7-11 标准的输尿管软镜(上)和扩大弯曲的输尿管软镜(下)
三家主要的内镜制造商分别开发出了数字输尿管软镜。像本章前面描述的数字膀胱软镜一样,这些输尿管镜整合了内镜、数码相机和光源。数字输尿管软镜不需要单独的摄像机头,因为它的远端安装了一个数码相机芯片(CCD或CMOS)。由于这些设备不需要单独的光源线或相机机头,因此它们不太容易损坏,寿命更长。
目前可用的数字输尿管软镜的直径都比较大。一组研究人员对数字输尿管镜和纤维输尿管镜进行了前瞻性比较,来证实这些较大直径的数字输尿管软镜对患者预后的影响。他们发现,在使用数字输尿管软镜组的患者中, 输尿管软镜鞘的使用率和相关并发症的比例更高(Bach et al,2012)。在另一项关于数字输尿管软镜和普通输尿管软镜疗效的分析中,研究人员发现两组的残石率没有统计学差异(Somani et al,2013),但在数字输尿管镜组手术时间明显缩短(图7-12)。这些数字输尿管软镜未来将朝着微型化,优化数字分辨率,提高耐久性的方向发展。表7-4详细列出了目前可用的输尿管软镜的规格。
图7-12 数字输尿管软镜下复合肾盏图像拥有极佳的光学清晰度
表7-4 输尿管软镜(厂家提供信息)
4.保养与消毒
输尿管软镜是一种非常精密的仪器,需要做细致的保养。对工作通道、弯曲结构或图像传导纤维等任何部位的损伤都可能导致输尿管软镜无法正常使用。有报道认为,在仅仅使用3~13h就需要对输尿管软镜进行修理(Afane et al,2000)。修理的原因通常是由于弯曲结构的损坏。(https://www.daowen.com)
输尿管软镜的工作通道也容易损坏。这种损坏主要发生在细的钬激光光纤(200μm)通过工作通道的时候。当激光纤维进入输尿管软镜时,只要输尿管软镜发生轻微的弯曲,激光纤维的头端就可能刮伤工作通道内部。而这个被刮伤的部位在以后会变得更容易损伤。随着以后每一次激光纤维通过输尿管软镜的工作通道,这个部位的损伤就会越来越大并最终造成穿孔。输尿管软镜一旦穿孔,消毒时的液体就会对软镜内的成像系统造成损伤,使软镜无法使用。在工作通道内激发激光也会导致输尿管软镜的损坏。钬激光的光纤在太靠近输尿管软镜的地方激发可能会损伤工作通道(图7-13)。为了防止这种情况发生,激光纤维的尖端必须在软镜的视野中心可见时才能激发。安全使用钬激光碎石的准则就是“在看不到光纤的尖端与石头接触,就不要踩踏板”。这将有助于防止对输尿管及输尿管镜的伤害。
图7-13 输尿管软镜的尖端被工作通道内的钬激光损坏(箭头)
最近对输尿管软镜的一大改进就是,当激光纤维过于接近输尿管镜时,摄像系统能够自动禁止激光的激活(Xavier et al,2009)。当摄像系统没有“看到”激光光纤外部包裹的蓝色包膜时会被激活。当“接近警报”被激活时,激光会自动暂停发射,以防止对镜子造成损害。
输尿管镜,包括工作通道,每次使用后应用温水和精细洗涤剂清洗。输尿管镜的消毒可以用气体(环氧乙烷)、戊二醛溶液浸泡或使用STERIS系统(STERIS,Mentor,OH) (Gregory et al,1988)。STERIS系统能够使用过乙酸溶液自动清洗内镜。
5.导丝
导丝是内镜操作中必不可少的。它们被用于这些手术的许多步骤中,包括建立经皮通道和输尿管镜通路、用于引导输尿管镜的方向、引导经皮通道及输尿管的扩张,以及支架管的放置。根据直径、硬度、尖端设计、材料和涂层各不相同,导丝有许多种。可以依据手术、患者的解剖及上尿路情况来选择最合适的导丝。导丝最常见的设计是一个实心不锈钢芯,外面包绕着涂层。镍钛诺(镍钛)可用于制作导丝内芯,这使导丝具有抗弯、稍硬的特点。许多新设计的导丝线(斑马导丝,Boston Scientific,Natick,MA;Roadrunner wire,Cook Medical,Bloomington,IN)都有镍钛诺内芯和聚氨酯外层。这些导线非常适合在输尿管镜中通过,因为输尿管镜在聚氨酯上的摩擦更小,而且稍硬的内芯让导丝在输尿管镜中推动时更加容易。因为镍钛诺材料的“记忆”的特性,导丝的前端可弯曲。当外层的聚氨酯层被涂上一层亲水聚合物时,这些导线会变得异常光滑。这些“超滑导丝”在通过输尿管结石造成的梗阻段、输尿管的曲折段和输尿管的狭窄段时非常有用。亲水导丝太滑,这有可能影响它的可靠性,因为它容易从患者体内滑出。当用这些导线成功建立通道之后,应该换成普通的导丝来放置导管。一种新设计的混合导丝(Sensor,Boston Scientific,Natick,MA)同时拥有亲水的尖端和标准的聚四氟乙烯(PTFE)涂层。它既可以用来通过狭窄的部位,又具有安全可靠的特点。
泌尿外科导丝直径范围为0.018~0.038in,最常用的是0.038in。长度为80~260cm。最常用的长度是145cm。这些导线的尖端通常是1~3cm的软头。Bentson和Newton导丝拥有长达15cm的软头,如今很少使用。有一些导线的内芯可以抽动,因此可以在一定程度上增加软头的长度。导丝其他的变化包括尖端形状和导丝硬度。尖端可以设计成直的,斜角的,或J形的。通过改变导丝内芯和直径,可以改变导线的刚度。更硬的导丝可用于捋直曲折的输尿管或通过较大的前列腺叶。
根据术式的不同选择合适的导丝可以决定手术的成败。尽管在导丝的设计和构造上取得了很大的改进,但0.038in直径、直的、尖端可弯曲、聚四氟乙烯涂层的不锈钢丝在大多数情况下仍然是一个不错的选择。
6.扩张器械
随着更细的输尿管镜的出现,输尿管手术中用到的输尿管扩张比以前更少了。Hudson和他的同事认为,输尿管扩张的需要与输尿管镜的直径直接相关,对于7.4Fr直径的镜来说,需要输尿管扩张的概率仅为0.9%(Hudson et al,2005)。在需要时,可以通过置入支架完成被动输尿管扩张,也可以通过扩张导管或球囊完成主动输尿管扩张。输尿管扩张导管是一种包有亲水性涂层的聚氨酯导管,从6Fr端到12Fr,轴呈锥形,通过导丝进入输尿管完成(Gaylis et al,2000)。输尿管球囊扩张器也通过导丝放置,直径为3~8 Fr,扩张球囊的直径为12~30 Fr。在常规输尿管镜手术中,很少有需要将输尿管扩张超过15Fr。通过使用不同的球囊设计和材质,球囊的最大膨胀压力可以达到8~20个大气压。输尿管球囊扩张器在扩开结石周围的输尿管时非常有用。输尿管镜下的球囊扩张器直径大小为3 Fr,充气后达12 Fr,可直接通过输尿管镜。它们常在直视下扩张,用于肾盂输尿管连接部或盏颈的扩张。一旦充气,这些输尿管球囊扩张器就不能通过输尿管镜取出,而必须与输尿管镜一起取出。
7.腔内碎石设备
腔内碎石可以使用多种不同的方式进行。液电碎石技术(EHL)效费比高,应用广泛。通过电极尖端产生的电火花造成的冲击波可以震碎结石。液电碎石效果对于多数结石来说都比较好,但对于一些密度更高的结石,如胱氨酸或草酸钙,则效果较差。EHL探头比较柔软,即可用于输尿管硬镜,也可用于输尿管软镜。EHL因为能量聚焦能力较差,可能导致输尿管损伤。虽然这种很少导致输尿管狭窄,但它会造成术中视野不清。
气动碎石装置使用机械能量碎石(类似“手提钻”) (Schulze et al,1993)。它碎石效果好,且对输尿管损伤的可能性很小。但是,机械能量可能将结石顶回肾盂。一般来说,刚性探头只能与输尿管硬镜一起使用。软的探头可以与输尿管软镜一起使用,但是探头也会限制了输尿管软镜的弯曲(Zhu et al,2000)。
第一个成功应用于腔内碎石的激光是脉冲染料激光。这种激光能量基本上已经不再使用了,因为无法打碎某些成分的结石,而且购买和维护的费用很高。钬激光已成为腔内碎石能量的首选。它的波长为2100 nm,能够被3mm的水吸收,可以非常安全地用于泌尿外科(Blomley et al,1995)。它是通过在结石晶体上的光热反应产生碎石效果,能够将结石打成碎屑而不是碎片。钬激光可以有效地清除中等体积的结石(Zagone et al,2002)。软性的石英激光纤维可与输尿管硬镜或输尿管软镜一起使用,并可重复使用。钬激光对任何成分的结石碎石效果均良好(Bagley and Erhard,1995;Denstedt et al,1995;Erhard and Bagley,1995;Grasso,1996)。
铥激光(TFL)在内镜碎石术中可作为钬激光的一种潜在替代品。铥激光具有较高的吸收系数和较短的透光率,这使得TFL的消融阈值比钬激光低4倍。它也是一种二极管激发的激光 (钬激光是闪烁光源激发),可以更好地控制脉冲长度和持续时间(Hutchens et al,2013)。最重要的是,体外实验表明TFL的结石汽化率是钬激光的5~10倍(Blackmon et al,2010)。在这种激光器投入市场之前,仍有一些现实的光纤的问题需要改进。尽管如此,铥激光在内镜碎石术中是一个很有前途的新的进展。
8.取石器械
取石器械主要包括控制手柄、控制线、护套和取石器械本身。取石设备的直径为1.9~7.0 Fr。输尿管镜中的取石器械大小为3.0 Fr,更大的直径的取石器械则用于膀胱镜或经皮手术。
三叉取石钳是输尿管镜下取出结石最安全的工具。如果发现结石太大不能安全地从输尿管中取出,它可以将结石放出来。此外,如果在取石时用力过猛,抓力比较弱的三叉取石钳会将结石漏出来,防止对输尿管造成伤害。这对输尿管软镜手术来说是非常重要的,因为软镜没有第二个工作通道来将卡在套石篮里的石头打碎。拥有两个工作通道的输尿管硬镜具有这种额外的安全措施,可以常规使用套石篮来取出输尿管结石。虽然三叉取石钳是输尿管镜下取石最安全的器械,但由于套石篮在设计上和安全上的改进,它们现在也很少被使用。
套石篮有螺旋形、扁丝形和其他形状。套石篮在线的数目和种类上也有不同的类型。聚四氟乙烯(PTFE)和聚酰亚胺(polyimide)这两种材料是套石篮常用的。聚酰亚胺制成的套石篮的涂层是非常耐用,但比较硬,会干扰输尿管软镜的弯曲。聚四氟乙烯不像聚酰亚胺那样僵硬,但耐用性较差,容易被拉长。混合涂层的设计包括尖端使用聚酰亚胺和轴使用的聚四氟乙烯,这样可以最大限度地发挥每种材料的优点。螺旋篮可以用三根、四根、六根或六根以上的钢丝设计制成。双线设计提高了开口处的强度,可以方便地清除结石。其他的套石篮如Boston Scientific(Natick,MA)的Parachute和LithoCatch套石篮,Cook Medical(Bloomington,IN)的NCompass 和NTrap套石篮,Olympus(Center Valley,PA)的Sur-Catch套石篮,套石篮的远端有更多的网篮线,可以有效地取出多个小的结石碎片。不像平行套石篮,螺旋套石篮有圆形的网篮线,在输尿管内可以安全地旋转。他们在结石上方打开,套石篮与石头是旋转着把石头往下拉。
平行套石篮是非螺旋形的,四根金属网篮线之间有更大的空间,可以抓住更大的结石。它们最初是为经皮肾镜使用而设计的。在经皮肾镜手术中,套石篮张开时可以填满肾盏,可以更容易地抓住肾盏结石。它们在输尿管乳头状肿瘤的活检中也很有用(Bagley,1998)。
有两种套石篮在设置时结合了三叉取石钳的安全性和套石篮的牢固性,分别是Boston Scientific (Natick,MA)的Graspit套石篮和Cook Medical(Bloomington,IN)的NGage套石篮。这些套石篮前端就像三叉取石钳一样开口抓取结石,当结石太大无法安全通过输尿管时,也可以很容易地释放出来。
最新的用来制作套石篮的材料是镍钛诺。柔软的镍钛诺金属丝具有记忆功能,可以保持其形状,防止卷曲,因此比不锈钢套石篮能更安全地打开,更容易将石头释放。镍钛诺的这个独特品质可以让套石篮做成前端开口的形状。与不锈钢篮子不同,这些前端开口的套石篮更加柔软、安全,适用于输尿管,同时也可以不受伸出的尖端的干扰而更充分地放置在肾盏中。
9.防止结石退回装置
任何种类的输尿管内碎石术都有可能将结石向上推回去(“后退”)。结石向上退的程度取决于结石的大小和位置,输尿管扩张的程度,以及所使用的碎石能量的类型。当结石被推回到肾盂里面时,输尿管软镜通常也可以处理。但是,如果能够做到预防结石后退,那碎石的效率就会更高。这一点在没有准备输尿管软镜的时候尤其重要。
因此,一些器械被设计用来防止输尿管结石后退(图7-14),它们分别是Stone Cone和Back-Stop (Boston Scientific,Natick,MA),NTrap(Cook Medical,Bloomington,IN),以及Accordion and Co Ax (Accordion Medical,Indianapolis,IN) (Eisner et al,2009;Wang et al,2011;Wu et al,2013)。Stone Cone是一个3Fr的,远端带有一个线圈的器械,可以在碎石之前放在结石上面防止石头移动。结石打碎后,可以往外拉来取出结石碎片。任何太大而不能安全取出的结石碎片都会留在输尿管内,因为线圈会在石头周围散开。NTrap也类似,直径为3Fr大小,放置在输尿管结石上方。它是一个网状的金属篮,垂直于输尿管壁展开,阻止了所有最小的石头碎片的移动。最近研制出的一种防止结石后退的器械时Back-Stop device(Rane et al,2010)。这是一种可逆的热敏凝胶,注入结石上方,完全堵塞输尿管。然后可以将注射导管从输尿管中取出,以避免对输尿管镜手术造成障碍。手术后,用冷盐水冲洗即可溶解凝胶。
图7-14 结石阻拦器械被设计用来防止碎石过程中结石往上退回去,从左到右,NTrap(Cook Medical,Bloomington,lN),Accordion (PercSys,Palo Alto,CA),Stone Cone(Boston Scientific,Natick,MA)
10.其他器械
输尿管镜手术还需要用到其他一些器械。小的3Fr杯状活检钳可用于实体肿瘤的活检。较大的活检钳BIGopsy(Cook Medical,Bloomington IN) 可以抓取更大的活检标本,这有助于提高诊断价值(Wason et al,2012)。大的活检钳需要从输尿管镜的近端进入,抓取活检后须与输尿管镜一起取出。还有各种形状的电极,包括铅笔尖状、 球状、 斜角的和直的。这些电极可用于电灼术和切开手术,如输尿管内切开术和肾盂内切开术。
11.输尿管镜鞘
输尿管镜鞘可以让输尿管镜在没有导丝的情况下反复进入肾盂集合系统内(图7-15)。鞘的外径大小为11~16 Fr。目前可用的输尿管镜鞘见表7-5。
图7-15 典型输尿管镜鞘的远端(上)和近端(下)部分。内闭孔器的远端部分(蓝色)是锥形的。进入鞘放置在超硬导丝上,在输尿管镜插入前取出内闭孔器。内闭孔器的近端连接注射器,方便逆行肾盂造影
表7-5 输尿管镜鞘(厂家提供信息)
除了有助于结石碎片的取出,输尿管镜鞘还被证明能够降低在输尿管手术中的肾盂内压力。这可能会降低肾盂静脉回流而引起感染的风险(Auge et al,2004)。镜鞘的主要缺点是有损伤输尿管的潜在风险(概率较低),这种风险与镜鞘的大小相关(Delvecchio et al,2003;Traxer et al,2013)。此外,大部分的肾盂内结石只需要输尿管镜的一个通道就可以将结石完全打碎。而对于这些患者,通常不需要输尿管镜鞘。
12.透视设备
透视检测对于输尿管镜手术至关重要,对于初次建立输尿管通路的患者,内镜检查和支架置入都是必要的。虽说针对泌尿外科内镜设计的固定的透视装置也可以使用,但可移动C形臂透视机单元更好。C形臂透视装置有更好的移动性,更好的图像质量。此外,因为X射线源位于患者下方,C形臂对外科医师造成了更少的辐射。现代C形臂透视装置采用数字增强图像和“最终的图像保持”技术来减少辐射。通过图像校准和脉冲式透视技术也可以减少辐射。泌尿科医师应该通过脚踏板控制透视装置,以加快检查速度,减少过多辐射时间。在可能的情况下,应通过图像校准和脉冲式透视技术来减少辐射。