(一)适应证
1.尿石症
输尿管镜的最常见的适应证就是结石的治疗。输尿管硬镜长期以来一直是处理远端输尿管结石的首选方法。因为在早期应用输尿管硬镜处理中段和上段输尿管结石时的治疗效果并不满意,所以冲击波碎石(SWL)曾经一度在处理髂血管以上的输尿管结石时很受欢迎。然而,随着输尿管镜和其他工作仪器的改进、钬激光的使用,以及输尿管软镜的应用,输尿管镜治疗髂血管以上的结石时的无石率得到显著的提高。
尽管SWL仍然是治疗肾结石和输尿管结石的一种有价值的选择,但在某些临床情况下,由于SWL的局限性,输尿管镜成了首选治疗方法。造成SWL失败的常见原因包括:X线阴性结石或难以看清的结石、结石远端伴发输尿管阻塞,肾下盏碎石难以排除、致密的结石碎石失败。此外,如果肥胖患者超过了许多冲击波碎石机的重量限制或冲击波无法成功聚焦,也可以成功地应用输尿管镜治疗。
经皮肾镜碎石取石术是治疗较大(>2cm)肾结石的首选方法。然而,对于存在有严重并发症、采用经皮肾镜碎石取石术存在风险的患者,输尿管软镜已经被成功地应用。有两项研究报道,输尿管镜治疗2cm以上结石的无残石率分别为91%和93%(Grasso et al,1997;Breda et al,2008)。
2.上尿路尿路上皮癌
上尿路尿路上皮癌的标准治疗方法是肾输尿管全长切除术。然而,随着输尿管软镜设备和技术的进步,内镜治疗在精心选择的上尿路尿路上皮癌患者中的应用也越来越多。因此,内镜治疗尿路上皮癌的适应证已从膀胱扩展到上尿路。随着输尿管镜技术扩展到上尿路尿路上皮癌的诊断、切除及随访监测中,这也正成为输尿管镜技术的常见适应证。
许多采用输尿管镜技术治疗上尿路尿路上皮癌的患者都是肾输尿管全长切除有风险的患者,如孤立肾患者、肾功能不全、双侧上尿路尿路上皮癌或存在明显的内科并发症。对于低级别的尿路上皮癌或体积较小的肿瘤患者,输尿管镜技术的应用也正在增加。研究证明,内镜治疗对这部分患者是一个合理的选择,不会影响患者的生存率(Cutress et al,2012b;Grasso et al,2012)。体积较大的肿瘤难以一次完全切除。经皮肾镜的电切术已经被应用于多发肿瘤的切除(Irwin et al,2010;Cutress et al,2012a)。然而,输尿管镜技术可能是更佳的选择,因为它避免了在经皮通道和腹膜后种植肿瘤的风险。种植肿瘤的风险很小,但确实已经有相关报道(Sharma et al,1994;Sengupta and Harewood,1998)。
3.肾盂输尿管连接部梗阻和输尿管狭窄(https://www.daowen.com)
尽管腹腔镜下肾盂输尿管成形术取得了成功,且应用越来越多,但对于某些特定的肾盂输尿管连接部(UPJ)梗阻的患者,内镜治疗仍是一个合理的选择。可采用的方法包括经皮通路、输尿管镜,或针刺球囊导管装置(Applied Medical Resources,Laguna Hills,CA)。输尿管镜方法的优点包括能够在直视下控制切除部位的长度和深度、避免经皮肾镜入路及能够在门诊开展。
有两种情况下输尿管镜下行肾盂内切开术可能不是首选的方法。伴发有肾结石的患者需要通过经皮入路进行治疗,以便同时处理肾结石和肾盂内切开。此外,一些研究表明,在肾盂输尿管连接部存在血管交叉的患者中,肾盂内切开术的成功率较低(Van Cangh et al,1994;Bagley et al,1995;Conlin et al,1998;Tawfiek et al,1999)。最好选择就是对于肾盂输尿管连接部没有血管交叉的患者采用输尿管镜下肾盂内切开术,而对那些存在交叉血管的患者则进行腹腔镜下肾盂输尿管成形术。
输尿管狭窄的患者也能够通过输尿管镜技术来治疗。这一技术几乎与输尿管镜下肾盂内切开术完全一致。输尿管内切开术的成功率在以下情况时成功率较低:输尿管狭窄段超过1.5cm、移植的输尿管、有过放疗史的输尿管、输尿管对应的肾脏功能不全、输尿管-肠吻合口狭窄的患者(Wolf et al,1997)。输尿管镜下内切开术对于输尿管狭窄段不长的患者是一种比较合理、成功的治疗方法。
4.输尿管镜的其他适应证
诊断性输尿管软镜检查可用于持续的脱落细胞学检查阳性,影像学检查充盈缺损、血尿和局限在同一肾脏的反复尿路感染的患者。随着输尿管软镜的小型化,输尿管软镜技术的安全性得到了明显提高。除了输尿管肾盂造影,现在可以安全地、简单地进行诊断性输尿管镜检查。
输尿管镜技术也被用于取出异物,包括缝线、向上端移位的输尿管支架管、球囊导管和其他断裂的工作器械。三叉抓取钳最适合用来抓取和取出异物。
良性特发性血尿也可以应用输尿管软镜进行诊断和治疗。这种情况是指单侧肉眼血尿,而影像学检查没有明确原因。这部分患者常常已经做过排泄性尿路造影、肾脏超声和(或)动脉造影检查。对于肾脏的输尿管软镜技术涉及诊断及治疗。良性特发性血尿最常见的发现是较小的血管瘤,通常可以通过灼烧进行处理。良性原发性血尿患者的其他内镜检查下的发现包括:小静脉破裂、乳头状瘤、静脉曲张和结石(Dooley and Pietrow,2004)。