输尿管镜技术
1.准备工作
上尿路的影像学检查充分显示需要处理的病灶及肾盂收集系统的解剖。这可以通过静脉肾盂造影或更常见的螺旋CT扫描来完成。在术前治疗尿路感染,对梗阻以上的部位充分引流。根据AUA最佳实践策略说明,除非细菌培养结果能够提供更加敏感的抗生素,否则输尿管镜手术患者术前常规使用抗生素(一线,氟喹诺酮类)(Wolf et al,2008)。麻醉可以是全身麻醉(气管插管或喉罩),区域阻滞麻醉或局部麻醉(Vögeli et al,1993;Hosking et al,1996)。重要的是,需要告诉麻醉师,患者需要在整个手术过程中保持安静。在硬输尿管镜检查中患者大幅度的移动可导致输尿管损伤或穿孔。
内镜手术应在设备齐全的手术室进行。泌尿科医师应该为遇到意外的问题做好准备。除了常规的聚四氟乙烯涂层不锈钢导丝,斜角的亲水的、镍钛诺核心和超硬导丝也应该备好。常规的扩张器械包括扩张导管、高压气囊导管和零头气囊导管。斜角的导管可通过旋转来绕过结石的梗阻、狭窄的或曲折的输尿管。斜角导管包括ImagerⅡcatheter (Boston Scientific,Natick,MA) 和Kumpe catheter(Cook Medical,Bloomington,IN)。泌尿科医师应熟悉内镜的使用及其工作通道的大小,以便在需要时选择合适的工作器械(表7-3和表7-4)。大多数纤维输尿管硬镜的最大工作通道是刚刚过3 Fr,所以应该选择3 Fr或更小的器械。半硬性输尿管镜和输尿管软镜也应备好,以确保不论病灶在上尿路的哪个部位都有相应的内镜进行处理。成功的输尿管镜手术所需的常见器械列于框图7-3内。2.进入输尿管患者取截石位。如果需要使用较长的输尿管硬镜,可以抬高对侧的腿,以便更容易地进镜。随着输尿管软镜的改良,大多数输尿管硬镜被设置成只能到达髂血管以下水平。而较短的输尿管硬镜可以常规使用,这样能减少来自对侧腿的干扰。
膀胱镜检查主要是为了放置安全导丝,也为了充分检查膀胱。通常来说,一个简单的0.38in直径的前端可弯曲的聚四氟乙烯涂层导丝就足够使用。在进行输尿管硬镜手术时,安全导丝对于保证通道是至关重要的,如果手术遇到任何问题,也可以通过导丝放置输尿管支架管。由于输尿管容易穿孔,当试图绕过输尿管结石时必须小心。在石头周围放入导丝可能需要使用有斜角的亲水涂层导线、有斜角的可旋转的导管,或两者兼有。如果导丝无法从结石旁边通过,直接将输尿管硬镜伸到输尿管结石的部位,在直视下放入导丝。一旦输尿管镜进入结石上方,可以将亲水导丝换成更安全的标准0.38in直径的聚四氟乙烯涂层导丝。如果怀疑结石上方可能有感染,应顺着导丝放置一根开放的输尿管导管来引流肾盂。肾积水可以缓解以便冲洗;如果引流出的液体浑浊,则输尿管镜手术取消,直接放置支架管,直到感染治愈。在输尿管镜手术开始前,将膀胱排空,以便在输尿管镜手术过程中进行冲洗,并尽量减少输尿管软镜在膀胱中的屈曲(图7-16)。
3.半硬性输尿管镜
由于输尿管软镜可以更好地适应输尿管的自然弯曲,并且可以弯曲更好地进入肾盂收集系统,半硬性输尿管通常局限于髂血管远侧的输尿管。借助摄像系统,输尿管硬镜在直视下通过尿道直接进入膀胱。顺着导丝可以轻易识别输尿管口。通过控制输尿管镜远端,医师可以抬高导丝,从而支撑输尿管口开放,使输尿管镜能通过。如有必要,再加一根导丝穿过输尿管镜,到达输尿管的壁内段。然后,将输尿管镜旋转,直到它直接位于两根导丝之间,这将使管口张的更大以便输尿管镜进入(图7-17)。一旦输尿管镜通过壁内段输尿管,多余的导丝可以被撤掉。这项技巧也可以用于通过曲折段输尿管和输尿管跨过髂血管处。
图7-16 如果在输尿管口遇到阻力,应在进入输尿管软镜前将膀胱排空,以防止软镜在膀胱内打弯
图7-17 半硬性输尿管镜在两根导丝之间的进入通道(“铁路”技巧)。放置安全导丝(下导丝)后,第二根(上导丝)在透视引导下通过工作通道进入输尿管,像“打开帐篷”一样张开输尿管口。然后,输尿管镜在导丝之间轻轻地向前移动,直到进入输尿管
如果壁内段输尿管太紧,输尿管镜不能安全通过,可以使用球囊扩张导管来扩张管口。一般来说,一个直径4mm的球囊就足够了。如果结石以下输尿管有狭窄,不能安全显示结石和进行碎石,则用零头球囊扩张导管进行结石以下的扩张。这种球囊导管可以通过安全导丝放置到石头以下,这样就可以扩张狭窄段。然后输尿管镜可以安全进入并看见结石。如果结石堵死了,可以用输尿管镜远端轻轻地将结石推出狭窄段,以获得更好的视野进行安全的碎石。如果这样操作困难,则用钬激光的“钻芯”技巧打通结石。这将打碎结石的中央部分,结石的外壳将保护输尿管壁不受损伤,而结石的外壳也可以安全碎块化。可以直接将结石打成不超过2mm的碎片,也可以将结石打成可以用螺旋套石篮轻易取出的碎块。一般来说,术后放置输尿管支架管3~7d。
4.输尿管软镜技术
取下膀胱镜,通过导丝放置双腔导管。这种双腔导管是10Fr,能够放置二根工作导线,能够轻轻扩张输尿管口。然后输尿管软镜以同轴的方式通过拉直的导丝到达需要处理的病灶点。使用双腔导管扩张输尿管口通常足以让输尿管软镜通过。输尿管软镜的工作通道不是在其中央的位置,因此输尿管镜的尖端相对于导丝会偏向一边。如果输尿管软镜未通过输尿管口,输尿管镜应绕着导丝旋转90°~180°,使输尿管镜尖相对于输尿管口位置更好。若输尿管软镜仍然不能穿过输尿管口,则可使用扩张导管(Nottingham)或球囊扩张导管扩张输尿管口。据报道,8%~25%的患者需要正式的输尿管扩张;随着直径更细的输尿管软镜的出现,这一概率也明显降低(Elashry et al,1997;Grasso and Bagley,1998;Tawfiek and Bagley,1999)。
如果在没有明显的输尿管狭窄或其他梗阻的情况下,输尿管软镜进入输尿管仍然存在困难,那么使用镍钛诺核心、聚氨酯涂层导丝可能会有帮助。如前所述,这些更硬、更平滑的导丝可以更有效地将压力从泌尿科医师传导到输尿管镜的远端。(https://www.daowen.com)
输尿管软镜的操作的基本动作包括输尿管镜的弯曲、旋转和前进后退。输尿管软镜的十字线标志着输尿管镜的弯曲方向,为了使这个弯曲方向与期望的方向保持一致,经常需要旋转输尿管镜。输尿管镜手术新手最常见的错误就是没有充分旋转输尿管镜。输尿管镜冲洗时可以配备加压冲洗袋、滚筒泵或手持式注射器。使用生理盐水冲洗可以预防低渗液的吸收,防止经尿道电切综合征(TUR综合征)的发生。
要点:输尿管镜技术
•髂血管水平以下使用半硬性输尿管镜,在髂血管水平以上使用输尿管软镜。
•有两个工作通道的半硬性输尿管镜冲洗更方便,并且当一个通道中的套石篮被一块结石卡住时,可以从另一个通道将结石打碎,这样增加了手术安全性。
•篮子里取出一块石头碎片时,可以通过一个通道进行碎石检查。
•当激光光纤通过输尿管软镜的工作通道时,必须保持输尿管软镜是笔直的,否则将损伤工作通道。
•激光碎石的安全法则是:只有看见激光光纤的尖端与结石接触后才发射激光。
•由镍钛诺制成的套石篮能保持其形状,不打结,并且比不锈钢套石篮更容易释放石头。
•输尿管镜手术中应用输尿管镜鞘有利于输尿管软镜的反复通过,也能降低肾盂内的压力。
•移动式C形臂是透视的首选,与固定的透视装置相比,它的移动性更好,成像质量更好,且对外科医师的辐射更少。
•所有接受输尿管镜手术的患者应在术前常规使用抗生素。
•输尿管镜手术时应使用生理盐水冲洗,以防止低渗溶液的吸收。
当使用钬激光时,重要的是将激光纤维穿过拉直的输尿管软镜(经透视证实)以防止工作通道损伤。当光线穿过输尿管镜远端后,输尿管镜就可以进行适当地偏转。钬激光光纤最常用的规格有365μm光纤和200μm光纤。当输尿管镜需要弯曲较大的角度时,首选200μm光纤,因为它不像较大的光纤那样对输尿管镜的弯曲造成阻碍。在碎石的过程中,激光光纤的尖端必须与结石接触,否则3mm的水就能将钬激光能量吸收。钬激光可以损伤输尿管镜、导丝和输尿管壁。这个问题可以通过以下操作来避免:只有当看见激光光纤的尖端与结石接触后才激发激光(Beaghler etal,1998)。此外,如果激光光纤的指示灯看不见了,这可能是光纤已经损坏的迹象。这时就不能发射激光,因为通过折断的光纤发射钬激光会对输尿管镜造成严重损伤。
一旦病灶处理完成,通常应当放置输尿管支架管3~5d。术后可以使用环氧化酶2(COX-2)抑制药和(或)α肾上腺素能受体阻滞药来处理疼痛(Nazim and Ather,2012)。