(九)工作通路
在经皮肾通道建立以后,根据需要将初始导丝换成不同的导丝。使用塑料或金属筋膜扩张器沿导丝扩张达8~12Fr。如果只是单纯肾造口,可以经导丝直接置入细的肾造瘘管。
1.安全导丝
经皮肾手术过程中,也可以使用输尿管镜在肾盂内将第一根导丝夹住,经输尿管拔出至尿道外口。这种贯通式入路,导丝不会丢失。在所有其他情况下,治疗性经皮手术的目标是将两根导丝(通常是一根工作导丝和一根安全导丝)经输尿管置入膀胱内,工作导丝为硬质导丝,安全导丝则为软尖端或J形PTFE涂层导丝。一个特例是,下极已经建立可靠通道,从肾下极盏到肾盂输尿管连接处和输尿管有较大的角度,硬质导丝插入输尿管过程中可能会对肾产生应力作用,严重时有撕裂肾实质的风险。在这种情况下,应尽可能将柔性安全导丝插入输尿管,扩张用的硬质工作导丝可放置于上极盏处。此外在某些特殊情况下(如结石完全阻塞肾盏、输尿管结石或者大的鹿角状结石),无法向输尿管置入导丝,甚至无法进入肾集合系统,此时应尝试尽可能多的将导丝置入上尿路集合系统。具有滑动芯的导丝在这种情况下很有用,因为这种导丝在抽掉芯后会紧密地盘绕在集合系统。
将导丝插入输尿管有几种常用技术。最安全的操作是使用同轴或双腔导管将硬质末端成角的亲水导丝放置在最初的硬质成角的亲水导丝附近。移除同轴或双腔导管,并将斜角导管(Kumpe,Cobra或弯曲的尖端)置于斜角亲水导丝上,帮助引导它(导丝)进入输尿管。硬质斜角亲水导丝向下置入输尿管,最好一直到膀胱后,使用同轴或双腔导管置入第二根导丝。在通道不丢失的情况下,可以通过斜角导管将初始导丝更换为硬质斜角亲水导丝,快速向下进入输尿管(图8-22)。外科医师也可以一开始就用硬质斜角亲水导丝作为初始导丝。
图8-22 A.用同轴导管外鞘放置Kumpe导管,向肾盂输尿管连接处引导导丝;B.指向输尿管
2.通道的扩张
导丝准确地置入上尿路集合系统后,扩张通道以允许进入工作器械。大多数经皮肾手术,需要扩张至允许放置内径30Fr、外径34Fr塑料鞘。在个别情况下,内径12~24Fr的鞘也可以。经皮肾削皮鞘的尖端通常有一个斜面,鞘的一侧比另一侧更长,这一斜面使得鞘尖端一侧进入集合系统的同时,另一侧仍具有一定的活动度,方便调整鞘的位置。然而,在某些集合系统边缘出现病变的情况下,鞘管尖端不能置入集合系统,所以斜面设计也存在缺陷。鞘是否透明都是可以的,但使用透明鞘可以观察到鞘周组织结构,因此有些人更喜欢用透明鞘。
在经皮肾治疗的早期,通道的建立需要数天时间的逐级扩张。Castañeda-Zúñiga及其同事(1982)首次报道了快速扩张建立通道的方法。目前有多种型号的扩张器,无论使用何种扩张器,扩张的基本原则都是宁浅勿深。如果扩张器置入过深容易出现肾盏漏斗、肾盂或肾盂输尿管连接处的撕裂或穿孔,这种情况可以是由扩张器直接损伤引起,也可以是由扩张器推开的结石所导致。扩张器应刚好置入肾盏,插入太深容易造成损伤。对目标肾盏进入“短”一点优于深一点,因为太深容易导致损伤。用肾镜检查初步确认鞘是否已经进入肾盏,如果鞘不够深,只需重新置入扩张器再次扩张。扩张器不能用于扩张皮肤;皮肤应充分切开,最终鞘置入后皮肤边缘应无压力为佳。
套叠式硬质金属扩张器由Alken(1985)发明,这种扩张器是由一套共同穿过一根8Fr导杆的逐级增粗的同轴不锈钢套管组成,导杆末端呈球形增粗,可以限制第一扩张套管超过导杆末端。扩张时首先将8Fr导杆经0.035in导丝置入,使导杆球形末端位于扩张的预定深度(图8-23),在通过第一套管后,依次逐级将金属杆推进扩张,直到达到所需的通道孔径(最粗的30Fr套管可通过30/34Fr塑料鞘)。套叠式金属扩张器的优势在于扩张效率高,对术后肾周坚硬瘢痕也可以有效扩张,因为可重复使用,人均花费也不高。高硬度也存在缺点,套叠式金属扩张器可以造成相当大的损伤。扩张的深度可能难以精确把握,尤其是在推开坚硬的瘢痕组织时。有研究团队对套叠式金属扩张器进行了完善,使尖端变细,并增加厘米刻度标记(Shen et al,2007)。
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图8-23 利用套管顶端的球部定位Alken导杆,使其位于预定扩张深度处
半硬塑料扩张器套装[Kurt Amplatz最初报道后,通常称为“Amplatz”扩张器 (Rusnak et al,1982)]由逐级增粗的硬质塑料(聚氨酯)扩张器组成,这些扩张器穿过一根8Fr PTFE导引管,导引管可穿过直径0.035in的导丝(图8-24)。Amplatz扩张器不像硬质金属扩张器那样同轴扩张,而是逐个、逐级扩张,推进一个扩张器,取出后再推进下一个更粗的扩张器,以此类推,直到达到最终的通道直径。将工作鞘穿过最终扩张器,然后移除扩张器和8Fr导管,留下工作导丝和鞘在原位。扩张器每级增粗2Fr,如组织松软,可以跨级扩张。半硬质塑料扩张器的优点在于,对集合系统的创伤理论上比硬质金属扩张器小(尽管经验丰富的泌尿科医师并没有发现两种扩张器在安全性方面存在差异),缺点是每次拔出扩张器都会出血。目前半硬质塑料扩张器为一次性使用,患者费用较使用金属扩张器者高。一项回顾性研究证实两种扩张器没有其他差异(Ozok et al,2012)。
图8-24 带鞘的Amplatz扩张器
硬质金属扩张器和半硬质塑料扩张器重复扩张耗时且存在潜在危险,为此泌尿外科工作者开发了球囊扩张器(图8-25)。这是目前最常用的经皮肾手术扩张方法(Benway and Nakada,2008)。将合适的工作鞘装到球囊扩张导管上,将其穿过工作导丝,直到不透射线的标记点位于预期的扩张深度(图8-26A)。压力注入器扩张球囊,球囊扩张时周围坚韧组织带来最大阻力并形成“腰部”(图8-26B),腰部通常是腹壁筋膜和肾包膜。球囊完全膨胀后(图8-26C),工作鞘通过球囊(图8-26D)(见Expert Consult网站图8-27)。球囊导管具有“肩部”,该肩部是球囊末端与达到最大直径的点之间的部分。鞘不应超过球囊的最大直径,因为鞘超过球囊最大径可能导致严重的损伤。球囊扩张器是昂贵的一次性使用装置,对于坚硬瘢痕组织的扩张效果差于硬质金属和半硬质塑料扩张器,对于滑动肾更有效(Kumar and Keeley,2008)。大多数(Heggagi et al,1991;Davidoff and Bellman,1997;Safak et al,2003;Kukreja et al,2004),但并非全部(Gonen et al,2008a;Wezel et al,2009)单系列报道表明,球囊扩张器的出血和输血率低于硬质金属和半硬质塑料扩张器。然而一项大型的多中心研究发现,球囊扩张与硬质金属和半硬质塑料扩张器相比具有更长的手术时间和更大的出血和输血率(Lopes et al,2011),不同分组之间的基线差异,如结石负荷(球囊扩张器更常用于鹿角结石的治疗),可能导致结果的偏倚。
图8-25 预置鞘的球囊扩张导管
图8-26 通道的球囊扩张和工作鞘放置。A.球囊导管插入金属丝上,远端不透射线标记扩张最深度处。B.当球囊膨胀时出现“腰部”。C.球囊完全膨胀。D.鞘通过球囊,注意推进它时不要超过球囊的最大直径点
“一步法”扩张技术进一步简化了经皮肾通道的建立。其中最简单的是用粗的半硬质塑料扩张器直接扩张,在这之前无需用小扩张器扩张(Frattini et al,2001)。一项包含4个随机对照试验的荟萃分析发现,与套叠式硬质金属扩张器逐级扩张相比,塑料扩张器“一步法”扩张技术经皮肾通道建立时间缩短,透视时间减少,不增加并发症(Li et al,2013b)。特别适合进行“一步法”扩张的装置包括具有可扩张鞘的球囊扩张器(Pathak and Bellman,2005;Baldwin et al,2006;Maynes et al,2008;Kalpee et al,2012)和具有可扩张鞘的硬质扩张器(Goharderakhshan et al,2001)。这些装置的初步结果似乎是乐观的。
通道扩张困难最常见的原因是既往肾手术史(Joel et al,2005)。密集瘢痕肾是通道建立的一大挑战。半硬质塑料扩张器或硬质金属扩张器扩张失败,可以使用诸如Collings刀和动脉切开球囊等装置(Davis et al,1991;Williams et al,2008)。一项随机对照试验报道,使用等离子双极汽化电极来扩大经皮通道较球囊扩张术显示出一定优势(Chiang et al,2013)。