特殊情况下的调整
对异常肾(肾畸形、肾下垂、异位肾、马蹄肾和其他融合肾)建立经皮肾入路可能需要调整。如前所述,在某些情况下可以考虑使用CT或MRI实时引导细针穿刺,当然超声引导也可以,但在大多数情况下,术前CT或MRI就足够了。由于某些器官的位置可随患者体位变化,在手术的预期位置进行成像可能会有所帮助。肾与皮肤的距离、肾盏角度、血管走行、邻近器官的相对位置等因素应予以充分考虑,术前对异常肾进行横断面成像有助于患者体位规划、肾盏选择和通道方向的设计。
马蹄肾经常需要经皮穿刺进行治疗。顺行经皮肾进入马蹄肾与正常肾略有不同,标准操作仍可使用。应完善术前CT或MR检查,对肾后结肠(Skoog et al,1985)、肾血管、肾盏与预期穿刺点的关系等进行评估。在一项马蹄肾行经皮肾镜取石的研究中,12例患者中5例CT发现肾后结肠(Al-Otaibi and Hosking,1999)。马蹄肾发育过程中肾过度旋转,肾盂朝向前方,这增加了经皮肾通路的难度。然而,经皮进入马蹄肾可能比进入正常肾更方便。马蹄肾前后倾斜明显,这使得肾上极最表浅和最靠后。并且上极通常就在肋骨的下方。在肾上极建立通路对马蹄肾是较为实用的,因为这是最容易进入的肾盏,穿刺时几乎不需要经肋间通路,上极通路与患肾长轴平行,是进入大部分肾盏和输尿管的极好通路(图8-28)。穿刺马蹄肾比正常肾更靠内侧且可能穿过棘突旁肌肉组织。在肥胖或肌肉发达的患者中,到下极和输尿管的距离很长,需要长硬镜或软镜。在某些情况下上极离目标盏较远,应首选中盏入路,直接经皮穿刺下盏通常不安全。马蹄肾的血管系统异常,进出肾的血管在肾的前内侧(除一些在峡部外),经皮肾入路直接损伤血管很少见(Janetschek and Kunzel,1988)。总体而言,最近报道的256例马蹄肾的经皮穿刺手术(主要是肾镜取石术)中,出血为主要并发症11例(4.3%),结肠损伤只有1例(<0.4%)(Al-Otaibi and Hosking,1999;Shokeir et al 2004;Lojanapiwat,2005;Darabi Mahboub et al,2007;Mosavi-Bahar et al,2007;Viola et al,2007;Majidpour and Yousefinejad,2008;Miller et al,2008;Symons et al,2008;Gupta et al,2009)。
图8-28 马蹄肾经上极通路(可透过X线穿刺鞘,仅条纹显影)。注意内侧指向下极肾盏。虽然该片显示不清,穿刺点就在肋缘下
另一种进入异常肾的方法是采用腹腔镜辅助的前入路途径。尽管腹腔镜辅助法已经用于马蹄肾峡部前向肾盏大结石(Maheshwari et al,2004b)以及马蹄肾前憩室大结石(Wong and Zimmerman,2005)的取石治疗,但腹腔镜辅助更适合盆腔异位肾(后方入路通常被骨盆阻塞)的取石术。在腹腔镜下将肠管移开肾表面,通过前腹壁的穿刺针可在直视下进入肾。此方法仍然需要逆行造影,集合系统显影有助于透视观察穿刺针是否进入肾盏和导丝的走向。可以通过腹腔镜和透视同时观察通道扩张和鞘的置入情况。2001年以来发表的一系列有关盆腔异位肾接受腹腔镜直视下经皮肾镜取石术的文献(12篇),总共包含35例患者,手术均成功且无并发症(Troxel et al,2002;Maheshwari et al,2004a;Santos et al,2004;Aron et al,2005b;Aquil et al,2006;Goel et al,2006;Matlaga et al,2006;El-Kappany et al,2007;Mousavi-Bahar et al,2008;Gupta et al,2009;Tahmaz et al,2009;Tepeler et al,2013)。前入路经皮盆腔异位肾通路是一种简单的替代腹腔镜辅助入路的方法,手术时取斜仰卧位,在患侧骨盆下置软垫,超声检查评估有无肠管遮挡肾。有报道证实,在合适的患者中这是一种安全的技术(Desai and Jasani,2000;Mosavi-Bahar et al,2007)。如果在肾盏和皮肤之间没有骨骼阻挡,可以采用髂骨上方入路(Atmaca et al,2007)或通过较大的坐骨神经孔(Watterson et al,2001)的后方入路。
移植肾的经皮肾入路也要根据情况选择。移植肾通常位于髂窝腹膜外,肾盏的角度取决于移植外科医师放置肾的位置。通常取仰卧位,由前外侧直接穿刺。经皮肾造口术是治疗移植肾集合系统梗阻和进行内镜检查的首选方法(Mostafa et al,2008)。由于再植输尿管的位置和角度变异,逆行肾盂造影比较困难,超声评估通道更简便。一旦穿刺成功可根据需要采用X线辅助完成后续操作。通常移植肾周围的致密纤维瘢痕可对通道扩张造成困难,如果球囊扩张失败,可使用半硬质塑料或硬质金属扩张器。最近关于移植肾超声和(或)X线透视引导经皮操作的75例患者(共来自10篇报道),除6例外其余均成功且无严重并发症(Francesca et al,2002;Klingler et al,2002;Challacombe et al,2005a;He et al,2007;Krambeck et al,2008b;Rifaioglu et al,2008;Wyatt et al,2009;Oliveira et al,2011;Stravodimos et al,2012;Verrier et al,2012)。
要点:经皮肾通路建立
•建立经皮肾通路时泌尿外科医师最好及时参与,直接进行手术或者积极指导放射科医师操作。
•如果菌尿风险高,建议进行术前尿培养。无论有无菌尿,建议预防性应用抗生素。(https://www.daowen.com)
•除外某些情况可以应用阿司匹林外,经皮肾手术前应停用口服抗凝药或抗血小板药物。
•对于复杂的病例尤其是肾解剖变异时,术前横断面成像有助于患者体位的规划、目标盏的选择和通道方向的设计。
•在某些情况下仰卧位和侧卧位相比俯卧位有一定优势,但外科医师的偏好往往决定经皮肾手术体位选择。
•俯卧位时首选后盏入路,经皮入路不应直接进入漏斗或肾盂。
•通过上盏进入上尿路集合系统往往是经皮肾最通用的入路。
•肋缘下入路是通向肾的最安全途径,但如果能直接通过12肋上缘到达目标盏,那么益处往往超过风险。
•逆行造影对经皮肾通路建立有帮助。
•经皮肾通路的建立通常由超声和X线引导实现。超声引导初始针的穿刺,X线引导进入目标盏,并辅助后续操作步骤,这种组合效果更好。