集合系统顺行入路:穿刺针和导丝
顺行建立上尿路集合系统经皮入路是标准。该方法可最大限度地控制皮肤穿刺点,并且可以通过输尿管镜或各种成像技术来引导顺行入路。
一般方案是将穿刺针穿过皮肤进入上尿路集合系统,通过穿刺针放置导丝,然后通过导丝放入导管和其他器械,为了手术目的,逐步扩大通道直到所需的管腔大小。这是Seldinger技术,由Sven-Ivar Seldinger(1953)描述(用于血管通路)。穿刺针的标准选择有可穿过0.018in导丝的21号穿刺针或可穿过0.035in导丝的18号穿刺针。两种穿刺针都有钝鞘和尖锐的封闭器(图8-15)。21号穿刺针有个优点,即穿过组织时造成的损伤相对比较轻微。通常可以多次进针,几乎没有因为针头本身而出血的风险;多次置入和更换穿刺针的选择是有利的,因为将针尖刺入肾的正确位置是建立上尿路集合系统经皮入路的最难部分。18号针更具创伤性,应避免多次进出。18号针的优点是它更硬。在很多情况下,21号针不能充分维持轨迹(如瘢痕肾、肥胖患者),而18号针更有效。此外,为了后续的通道扩张或导管放置,必须将穿过21号针(图8-16)的0.018in导丝替换为0.035in的标准导丝。这需要额外的步骤,增加了该操作的复杂性并增加了丢失通路的风险。应用21号针可能降低有效性和增加通道丢失的可能,应用18号针则增加创伤的风险。权衡利弊后,建议在操作员经验不足或创伤最小化时使用21号针。当有经验的操作员确信只需几次尝试即可将针尖刺入目标肾盏时,应使用18号针。
可以使用两种方法将0.018in导丝换成0.035in导丝。同轴导引器在一个稍大的导管内合并有一个小导管。在插入0.018in导丝并取出穿刺针后,同轴导引器在导丝上前进,直到末端位于肾集合系统内。外科医师应该取下内导管和0.018in导丝,然后应通过外导管将0.035in导丝推入集合系统。第二种方法是使用一种分级导引器,通过0.018in导丝的末端安装,然后将其扩大到可能容纳0.035in导丝的管腔。距针尖几厘米处是一个孔,0.035in导丝可以通过此孔。在插入0.018in导丝并取出穿刺针后,将分级导引器顺着导丝推进,直至进入肾内几厘米,此时,侧孔位于肾集合系统内。移除0.018in导丝,然后通过导引器插入一个成角的或J形的0.035in导丝,直到导线的末端离开集合系统内的导管。对于同轴或分级导引器,可以使用加劲杆辅助器械通过相对不牢靠的0.018in导丝。
(https://www.daowen.com)
图8-15 带钝鞘和尖锐封闭器的经皮穿刺针
图8-16 0.018in导丝穿过经皮穿刺针。将该导线更换为0.035in的导丝,以便随后进行操作
用于上尿路经皮入路的最安全的初始0.035in导丝是PTFE涂层的J形导丝。“J”形尖端使得导丝不太可能穿透集合系统。该导丝不会轻易通过输尿管,然而,如果是PTFE涂层的远端导丝或带有笔直或成角末端的亲水导丝,则更容易进行操作。