(一)肾造瘘管
多年以来,经皮肾手术后上尿路集合系统的标准引流方式为外置的肾造瘘管。目前肾造口术后有较多的导管可选择。
1.球囊尿管
用于引流尿液的Foley及Councill尿管也可用于肾造口术后引流(图8-29)。该类引流管有一系列的直径范围,其中肾造口术后常用的多为16~24Fr。5ml的气囊对于一些集合系统而言过大,因而不需要完全充气。如果气囊被牵拉至肾盏内,可导致肾盏的梗阻。可用生理盐水或者水充起气囊,而黏性的造影剂可以妨碍气囊的排空需慎用。Councill尿管的一个好处是可以通过末端的孔穿过小口径的导管并放至输尿管,可以保证上尿路集合系统及输尿管的通畅。所有肾造口引流管,不管是否存在内固定装置,均需要通过缝合或其他方式固定于皮肤。但引流管的外部固定并不一定能防止引流管在内部脱落,尤其对于体型较大患者,皮肤至上尿路集合系统的距离随患者运动而变化,将导管固定于皮肤有可能将其牵拉出肾。防止导管移位的一个重要方法为选择可延伸至输尿管的肾造口引流管,可以维持上尿路集合系统的环路,即使肾盂部分管道被牵出肾,仍可发挥作用。
2.Malecot引流管
在松弛状态时,Malecot引流管的翼将展开,提供了一种非创伤性和非阻塞性的留置装置(图8-30A)。当导管放置或者移除过程中,将硬质推杆置入至Malecot引流管末端并使其翼伸直。在拔除推杆过程中,如果引流管未伸直,推杆可随Malecot引流管末端发生位移,将引流管牵出至管道伸直状态可以使推杆保持正常的位置。Malecot引流管也可以经加长后进入输尿管,这个改进被称作“再入”引流管,因其可以简单地在Malecot引流管内放置导丝就可以通过输尿管放至膀胱(图8-30B)。该引流管足够长(18cm),以便于多数患者的Malecot管可以回抽直到管翼展开,并且引导导丝可置入输尿管。尽管Malecot管最细可为8Fr,但用于肾的Malecot管多为较粗管道,范围为16~30Fr。
图8-29 Councill导管
图8-30 A.Malecot导管;B.带有输尿管延伸段的Malecot导管(“再入”导管)
3.Cope导管
图8-31 带松弛状态留置线圈的Cope导管
Cope肾造瘘管提供了更安全的留置装置。距离导管远端数厘米有线圈,然后在末端重新进入导管(图8-31)。牵拉线圈可形成一个不易从肾盂上脱落的安全圈环。线圈通过锁定结构固定在导管外侧,或者缠绕在导管上,并用橡胶封套固定。Cope导管有与猪尾输尿管支架相同的线圈形状。通过线圈的主动加强,Cope导管圈环强度比被动形成的猪尾圈环更为安全, 尽管对比研究并没有证实这一点(Chuang et al,2011)。因此Cope导管在经皮肾手术中已经取代了大多数猪尾导管。Cope导管从6~14Fr不等,可用于简单的上尿路引流和灌注操作,并可用于经皮肾手术后的引流。(https://www.daowen.com)
4.肾输尿管支架
肾输尿管支架应用了Cope导管留置机制。肾输尿管支架有一个类似Cope肾造瘘管一样的圈环,但管子继续延伸到输尿管直至在膀胱内形成被动的猪尾圈环(图8-32)。支架输尿管部分可与肾造口部分粗细相同,也可以更细。肾输尿管支架经皮由导丝引导至膀胱,最后支架末端在膀胱中盘绕,仔细检查透视图像可显示肾圈环中的侧孔位置。在牵拉线圈及顺时针旋转外置部分的同时进出导管,在肾盂中可形成起固定作用的Cope线圈(见Expert Consult网站图8-33和图8-34)。肾输尿管支架能更好地应用于肾盂到膀胱的上尿路,且不太容易移动。肾输尿管支架的粗细为8.5Fr或10.2Fr,标准长度(从肾到膀胱圈环)为20~28cm。
图8-32 肾输尿管支架。A.肾脏圈环;B.膀胱圈环
5.环形导管
最后一种类型的肾造瘘管是环形肾造瘘管(图8-35),安全可靠,容易更换,创伤小,不易堵管,并可以提供较好的引流和冲洗途径。环形肾造瘘管有两个经皮进入肾的位点,当需要保留两个通道时,该造瘘管是最为有效的,例如用于肾盂的冲洗,或者如果需要更多通道用作二次肾镜检查(Kim et al,2005)。建立好两个进入肾盏的通道后,从一个通道用软肾镜或输尿管软镜抓住来自另一个通道的导丝。当取出内镜时,导丝位于放置环形肾造瘘管的位置。管上不透射线的标记指示引流孔的位置保留在肾内集合系统内。环形肾造瘘管的外引流需要Y型连接器。
图8-35 环形肾造瘘管
6.总体考量
术后放置肾造瘘管的优点包括:良好的引流和对上尿路较好的控制,并为后续治疗提供通道。最早认为肾造口术后放置引流管可用于填塞肾造口通道并减少出血,但随后的研究表明,情况并非如此。然而,当出血确实发生时,口径更大的肾造瘘管对上尿路集合系统的引流效果比输尿管内支架更好。此外,如果在手术过程中发生了大穿孔,更有利于尿液引流出穿孔部位。经皮肾手术后造瘘管通常留置在扩张过的通道。至少有一个研究小组试图通过在肋缘下重新放置细的肾造瘘管,而在肋缘上扩张过的通道位置不再置管,以期减轻肋缘上引流管造成的不适感(尽管没有对照用于比较)(Kim et al,2006)。
肾造口术以及放置在输尿管的支架可保证有效的引流。但引流管进入膀胱可导致相应不适症状,因此,这样的引流管应该只在必要时使用。这取决于以下因素:患者的体型(很大程度上决定了管道移位的风险)、维持引流的重要性以及留置输尿管支架的必要性(比如输尿管梗阻可通过置管解决,而输尿管损伤则需要通过旁引流解决)。此外,肾造瘘管的粗细也是需要考虑的问题。
多项研究比较经皮肾造瘘管管径对经皮手术的影响,包括2项非随机化前瞻性试验(Maheshwari et al,2000;De Sio et al,2011)和4项随机对照研究(Liatsikos et al,2002;Pietrow et al,2003;Desai et al,2004;Marcovich et al,2004),对较粗的造瘘管(20~24 Fr)与较细的造瘘管(8~18 Fr)进行比较。6项研究共有215例患者。5项研究中留置细管的患者有更轻微的疼痛,2项研究中有更少的渗漏。所有研究中留置细管并没有增加出血。只有一项研究表明留置细管并无获益(Marcovich et al,2004)。虽然管径与出血并不相关,但是有时在拔出较粗造瘘管后,会立刻发生出血,而较细造瘘管拔管后出现出血的比例更小。因此拔除粗的肾造瘘管需要在影像设备的辅助下进行,以防拔管后出血,可以有机会快速换管。而对于细的造瘘管,可以夹闭一段时间评估输尿管远端有无梗阻,然后在床旁安全地拔管。