输尿管支架“无管化”

Wickham和他的同事(1984)最早提出不用带造瘘管的“无管化”经皮肾手术。这种做法从未被广泛接受,尤其是在Winfield和他的同事(1986)报道了这种技术灾难性的结果之后。这个概念在1997年由Bellman和同事(1997)重新提出,不过他们术后不留置肾造瘘管的同时需要放置输尿管支架1到2周。自那时以来,多项研究评价了肾造口术后不留置造瘘管的操作。虽然这种技术被称为“无管化”,但多数仍需短期内放置输尿管支架。

不带肾造瘘管的经皮肾手术中放置的输尿管支架包括以下几种:可经膀胱镜取出的输尿管内支架;不需膀胱镜拔除的带线输尿管支架;与导尿管连接,可在拔除导尿管时一并拔除的外置输尿管支架。经皮肾术后不放置肾造瘘管潜在优势包括疼痛减轻和减少镇痛药使用、避免使用外部引流装置、缩短住院时间、减少健康护理费用(继而缩短住院时间)。Bellman和同事报道(1997)之后,包括几项随机对照试验的一些研究评估了术后不放置肾造瘘管而仅放置输尿管内支架的病例,但是要注意大多数研究排除了有明显出血或穿孔以及接受过二次经皮肾手术的患者。

2012发表的一项Meta荟萃分析,包含9项无管化经皮肾镜碎石术随机对照试验,共547例患者(Shen et al,2012),结果按术后不同引流分为采用输尿管支架的“无管化”、小号肾造瘘管(8~9Fr)、中号肾造瘘管(16~18Fr)和大号肾造瘘管(20~24Fr)4组。荟萃分析显示,采用输尿管支架的“无管化”组住院时间、术后疼痛较中、大号管组明显减轻,但与较小号管组无明显差异。无管化组和其他肾造瘘管组发热(感染)、输血或手术时间无明显差异。另外两个早期的荟萃分析将肾造口组合并为2组而不是3组,4~10Fr与14~24Fr(Yuan et al,2011),8~9Fr与14~26Fr(Ni et al,2011),研究表明,无管化组住院时间和术后疼痛较小号肾造瘘管组也明显减轻。因此,证据表明经皮肾镜碎石术无管化与使用大号肾造瘘管相比,住院时间缩短、术后疼痛减轻,但与小号肾造瘘管相比这些优势较小。随后的随机对照试验(Kara et al,2010;Etemadian et al,2011;Marchant et al,2011;Shoma and Elshal,2012;Lu et al,2013)和一项大型有488例患者的多中心配对病例对照研究 (Cormio et al,2013)得到相似的结果。有一项研究表明术后第1天早上拔除造瘘管,与无管化组没有差别(Mishra et al,2010)。然而,最后一项研究中尽管所有趋势均倾向于无管化组更优,但无统计学差异,也因为只有22例患者而显得证据不足。在另一项随机对照研究中,不放置肾造瘘管可降低成本(Feng et al,2001)。即使采用肋上缘途径(Shah et al,2006b;Jun-Ou and Lojanapiwat,2010;Duty et al,2013)及双侧同时手术(Gupta et al,2003;Shah et al,2005),无管化方法也较为安全。

下面是使用输尿管内支架替代肾造瘘管的一些不足,包括需二次手术者丢失经皮穿刺的通道、治疗费用更高、内置支架带来的不便,以及需要后期使用膀胱镜拔除输尿管支架。为避免出现这些输尿管支架相关的问题,一些团队提供了数个替代方案,包括插入外置的输尿管支架或置入带线的内置输尿管支架。在这两种情况下,可以在出院前不花费任何额外的费用取出支架。Goh和Wolf(1999)首次报道了使用外置的输尿管支架(单个猪尾)作为术后肾造瘘管的替代物。那时起就有了该方案的相关报道(Lojanapiwat et al,2001;Abou Elela et al,2007;Karami et al,2007;Rana and Mithani,2007;Al-Ba’adani et al,2008),包括三个随机对照研究,一项比较外置输尿管支架和大号肾造瘘管的研究表明外置输尿管支架可减少镇静药的使用和缩短住院时间(Tefekli et al,2007)。两项比较内置及外置输尿管支架的研究表明,除了外置输尿管支架有较少支架相关的症状(Gonen et al,2009)以及较短的住院日及红细胞压积下降(Mercado et al,2013)外,两者并无显著性区别。Shpall和同事(2007)通过“倒置”输尿管支架改进了带线支架放置方法,以便所带线可以露出体外。他们描述了术后3d和12d门诊拔除支架的情况,自此以后,还有别的研究者报道可以在术后第一天即进行床旁拔除支架(Berkman et al,2008)。Polaris Loop支架(Boston Scientific,Natick,MA)倒置放置后,在拔除时阻力更小(图8-36)。(https://www.daowen.com)

图8-36　Polaris Loop支架倒置放置(波士顿科学,Natick,MA)。连接线留置体外,无须其他操作即可方便拔除支架管

这些新的无管化技术避免了很多内置输尿管支架的缺点,但仍存在需要二次手术者丢失通道的问题。随着内镜和辅助工具的改进、经皮肾手术经验的提升,需要二次手术的患者明显减少。在适当选择的患者中包括不需要外引流(例如,肾盂积脓,显著出血,重要的集合系统受损)和那些不大可能需要二次手术的人,这些研究证明不放置肾造瘘管是安全有效的。