不放肾造瘘管引流的辅助措施

经皮肾手术后不放置肾造瘘管的一个重要关注点是手术通道出血。尽管来自随机对照的证据表明肾造瘘管的管径或是否放置肾造瘘管不影响术后出血程度,但任何经皮肾穿刺后都有出血的可能性,如果没有肾造瘘管,这样的出血处理更为棘手。有些研究团队描述了旨在增强经皮穿刺后止血效果的几种辅助方法,包括放置筋膜缝线(Li et al,2011)、直接单极烧灼(Mouracade et al,2008;Chang et al,2011)、冷冻治疗(Okeke et al,2009)和塞入/灌注止血药[包括氧化纤维素(Aghamir et al,2006)、明胶海绵(Singh et al,2008)、明胶颗粒加凝血酶(Lee et al,2004b;Nagele et al,2006;Li et al,2011)、纤维蛋白胶(Noller et al,2004;Gudeman et al,2012)和涂纤维蛋白的胶原基质(Cormio et al,2012)]。一项比较经皮肾镜取石术用或不用电灼术的非随机对照研究报道显示,用电灼后的输血率更低(1.2%∶6.5%)(Jou et al,2004)。一项非随机对照研究比较了30例无肾造瘘管但行冷冻治疗及30例留置24Fr肾造瘘管但无冷冻治疗患者,表明接受冷冻治疗者住院时间短、出血少、漏尿少。该研究中对照组术后出血而进行栓塞的比例较高(13%)而影响了结果的分析(Okeke et al,2009)。四项随机对照研究比较了不用止血药与用明胶海绵(Singh et al,2008)、氧化纤维素(Aghamir et al,2006)、纤维蛋白胶(Shah et al,2006a)和覆盖纤维蛋白胶的胶原基质涂层(Cormio et al,2012)。三项研究均未显示对出血指标的影响[术后红细胞压积、出血和(或)输血]。但三项研究中的两种辅助止血药组中镇静药使用更少。三项研究分别评估住院时间和漏尿情况,其中在两项研究得到改善。一些非随机化的研究也表明在采用止血措施后住院时间缩短和(或)镇静药使用更少,在这些研究中止血和漏尿的改善结果并不一致,这些次要结果改善的机制也尚不清楚(Mikhail et al,2003;Aron et al,2004;Borin et al,2005)。局部治疗的替代措施还有应用全身止血药物。在一项随机试验中,口服抗纤溶药氨甲环酸与降低红细胞压积和降低输血率有关(Kumar et al,2013)。总体而言,任何止血药的疗效都并不完全确定,有必要进一步深入研究。

要点:术后肾造瘘术引流

•术后肾造瘘管的优点:良好的上尿路引流和控制,以及留作二次经皮肾操作的通道。包括向输尿管延伸的引流管可最好的控制及保证引流效果。

•小口径肾造瘘管与大口径肾造瘘管相比,疼痛减轻,并不增加出血风险。(https://www.daowen.com)

•使用输尿管内支架代替大口径肾造瘘管与减少镇痛药品使用、缩短住院时间有关,不放置肾造瘘管的益处与放置小口径肾造瘘管相比,益处不太明显。在适当选择的患者中,输尿管支架代替肾造瘘管的应用,不影响结石清除率和并发症发生率。

•不带肾造瘘管的经皮肾手术中放置的输尿管支架包括以下几种:可经膀胱镜取出的输尿管内支架;不需膀胱镜拔除的带线输尿管支架;与导尿管连接,可在拔除导尿管时一并拔除的外置输尿管支架。

•明确无创单通道以及无出血、穿孔或梗阻的手术,部分患者可以不用留置肾造瘘管或输尿管支架。

•使用辅助止血方法用于穿刺通道止血效用并不确定。