患者的选择及禁忌证
对于腹腔镜及机器人手术而言,认真选择患者并判明是否存在相对和绝对禁忌证是取得良好结果的关键步骤。为到达该目的,详细的患者评估是必不可少的。初步的评估包括详细的既往史、手术史、体格检查、腹部瘢痕的位置及范围等;进一步的患者评估则主要依赖辅助检查。同其他需要接受全身麻醉的手术一样,年龄及健康相关的实验室检查、心电图和胸部平片在泌尿微创手术中也是必要的。
对于患有严重慢性阻塞性肺疾病的患者,由于术中二氧化碳气腹引起的生理作用,患者手术前必须再进行其他进一步的检查(如动脉血气分析、肺功能检查)。如患者被诊断为心律失常,由于术中气腹引起的高碳酸血症可能会引起酸中毒,进而诱发已经存在的心脏疾病,患者需要在术前予以相应的抗心律失常治疗。
腹腔镜手术的禁忌证包括凝血功能障碍、肠梗阻(除非该手术的目的即为解除肠梗阻)、严重的腹壁感染、大量的腹腔积血或腹膜后积血、广泛腹膜炎及可疑恶性腹水等。若在特定条件下确需进行腹腔镜手术,则需要谨慎权衡手术利弊并与患者进行充分沟通及风险告知。下面的一些状况可能会预示腹腔镜操作时会遇到困难。
1.病态性肥胖
对病态性肥胖患者施行腹腔镜手术十分具有挑战性。器械长度不够、套管(Trocar)及器械的活动范围减小、更高的气腹压,以及解剖结构和方向感的不清晰都会给手术增添额外的困难。传统上说,这些困难会带来更多的并发症(Mendoza et al,1996;Anast et al,2004;Parker et al,2008;Aboumarzouk et al,2012)。然而,与开放手术相比,腹腔镜技术在肾及肾上腺手术中还是能够带来一些优势。研究表明,接受腹腔镜下肾上腺切除术及肾切除术的肥胖患者在术中出血、术后康复、术后疼痛及中位住院时间方面相比于开放手术具有更好的结局 (Fazeli-Matin et al,1999;Fugita et al,2004;Kapoor et al,2004;Shuford et al,2004)。以上研究结果也在复杂的腹腔镜及机器人肾部分切除术(Fazeli-Matin et al,1999;Fugita et al,2004;Kapoor et al,2004;Shuford et al,2004)和腹腔镜肾盂输尿管全切术中得到验证(Brown et al,2008)。
对于肥胖人群的腹腔镜及机器人前列腺根治性切除术,尽管已有研究表明手术本身不会造成较差的病理结局,但肥胖患者具有较高的围术期并发症风险 (26%∶5%) (Ahlering et al,2005)。
2.腹部及盆腔大手术史
若患者可能存在腹腔内或盆腔内广泛粘连,需要在建立气腹时是选择Veress气腹针穿刺技术或Hasson技术置入套管(Trocar)时多加注意。若怀疑患者存在广泛的腹壁下及盆腔内粘连,可以选择Palmer点(左侧锁骨中线与左肋下缘交点)进行穿刺(Palmer,1974)。或者,也可以在这类患者中采用腹膜后入路的手术方法或由腹膜后发起再经腹膜进入的方式(Cadeddu et al,1999)。
3.盆腔纤维化
既往腹膜炎、盆腔手术史及广泛子宫内膜异位可能会给腹腔镜手术带来严重的技术困难,尤其在进行下尿路手术时。在为已安置髋关节假肢的患者进行盆腔淋巴结清扫术时也会遇到相似的问题。聚甲基丙烯酸甲酯水泥的泄漏会引发严重的炎症反应,从而使盆腔内其他相邻结构纤维化(Cooper et al,1997)。
4.脏器肿大(https://www.daowen.com)
已知或术前检查发现的器官巨大症(肝大、脾大)需要在建立气腹时多加注意。选取Veress针穿刺点时要注意选择安全位置,以免伤及大器官,或考虑选择Hasson技术以开放途径建立气腹。
5.良性疾病引起的腹水
严重腹水的患者,由于肠襻与前腹膜距离太近,在术中容易被伤及。另外,这类患者需要严密的伤口缝合及稳固的伤口敷料,以防止术后漏液的发生。
6.妊娠
进入腹腔的通道要与宫底保持一定安全距离。因此,套管(Trocar)的摆放一般会偏向头侧。左上腹锁骨中线与肋缘交界处是比较好的穿刺点。腹内压增加到15mm Hg或更高的时候,由于增大的子宫压迫腔静脉,使静脉回心血量减少,可能会引起低血压。压力过高的二氧化碳气腹会引起孕妇高碳酸血症及酸中毒,从而引发胎儿不良结局,因此必须避免。所以,工作气腹保持在10~12mm Hg对于孕妇来说是比较合适的。如确需手术,妊中期是一个相对适宜的手术时机。此时胎儿的器官发育已经完成,诱发产程的风险也较低。
随着妊娠时间超过20周,由于妊娠子宫体积增加,进行腹腔镜手术的可行性大大降低。值得注意的是,报道显示腹腔镜肾切除术及肾上腺切除术在妊娠妇女中均能够成功施行 (Nezhat et al,1997;O’Connor,et al,2004;Sainsbury et al,2004)。
7.疝
膈疝可能会引起大量二氧化碳气体泄漏到纵隔,进而引发呼吸抑制、心包填塞(如心包积气)等严重后果(Knos et al,1991)。若患者存在腹壁疝或脐疝,在选择穿刺点时应注意避开这些区域。
若有必要建立气腹,务必要在建立气腹过程中考虑到未治疗或手术治疗过的脐疝或腹壁疝。
8.髂动脉或主动脉瘤
较大的动脉瘤需要请血管外科医师进行评估。若主动脉瘤不需要立即手术干预,要从左上腹插入Veress针以避开主动脉瘤区域。当然,也可以使用Hasson技术在开放下建立气腹。在运用Hasson技术插入套管(Trocar)时也要在内镜的严密监视下进行,避免伤及动脉瘤。