套管针的安装
1.第一个套管针的安装
如果运用了Veress穿刺针技术,那么在建立气腹之后,便需要做一个切口进行套管针的安装。如果已经为Veress穿刺针做了一个切口,那么术者可以直接在这个切口的边缘用钳子进行钝性扩撑,将切口拉大、皮下组织拉开。接着,术者用惯用手拿住套管针,中指伸直扶在套管针上,边旋转边用力向下进针,将套管针插入腹腔。同时,术者的非惯用手可以在套管针穿刺点的皮肤上将套管针稳定住,避免出现用力过猛而突然进针的情况。如果手术的部位在中上腹,那么可以垂直于脐切口进针;如果手术部位在盆腔,那么进针方向需要向患者足部倾斜70°。最后,进针腹腔内成功的标志就是CO2气体从套管针侧孔流出的响声。之后,术者就可以关闭侧孔,拿出针芯,连接CO2进气管了。如果用的是透明的钝型套管针(比如optical trocar),那么术者可以将0度腹腔镜插入其中,在腹腔镜的辅助下进行穿刺。
此外,还有些人主张在Veress穿刺针穿刺成功以后,提高气腹压,以减少后续套管针安置入过程中对腹腔内脏器以及腹壁血管的损伤(Vilos et al,2007)。通常情况下,气腹压会被提高到20mm Hg。然而,也有一些数据显示这样也许并不能提高气腹腔的容积或减少套管针置入并发症的产生。
如果手术医师最开始用的是开放法来获得气腹,那么Hasson-style套管也可以作为进入腹腔的初始套管针来安装。
2.手辅助手术装置的安装
手辅助手术装置可以如前所述在第一个孔处安装,也可以在之后安装,安装顺序依手术医师习惯而定。如果不在第一个孔安装手辅助手术装置,那么就先用Veress穿刺针或者Hasson法建立气腹,之后再在腹腔镜的辅助下进行安装。因为先建立气腹可以使皮肤紧张,从而达到安装手部辅助孔时切口尽量小的目的。手术医师需要事先规划好手部辅助孔及其他手术器械的插入部位。每个手辅助手术装置都可以在患者腹壁上表明其切开位置,而这些位置的安排布置则要考虑手术设备在腹壁外的大小及活动范围。同时,术者还需注意,在规划其他插入孔时要避免之后术中这些插入孔对器械孔及手部辅助孔操作的干扰;在气腹建立了的情况下,通常能更好地规划这些孔洞。在这个“足迹”被追踪到以后,手部辅助孔的位置也就确定了;这个切口的大小应该跟术者的手套大小相匹配(例如7号的手套,切口就应该是7cm)。之后,切开皮肤,撑开筋膜。在穿过腹膜之后,将气腹暂停。最后按照厂家的说明进行手部辅助装置的安装即可。
在使用手进行辅助之前,为防止术者手套与手术衣前臂的交接部位进入手部辅助孔,术者可以用1010胶带(101 drape)或者Ioban(3M,St.Paul,MN)“黏性胶带”将这个部位密封一圈。最后,建议手部辅助医师戴上棕色的手套进行手术,因为这个颜色的手套不反射腔镜的光线,可以减少术中的眩光(Wolf,2005)。
3.其余套管针的安装
在第一个套管针成功进入腹腔之后,安装第二个套管针之前,术者首先要系统地观察腹腔内脏器有无在之前的安装与穿刺过程中受损。之后,便可以开始第二个套管针的安装了。(https://www.daowen.com)
术者安装剩余套管针的数目、尺寸及位置完全由本次腹腔镜手术的需要而定。并且,术者在事先计划这些套管针的安装时要注意,不能让相邻的两个套管针交叉或者碰到。如此在之后的手术操作中术者便能有足够的有效操作空间,并且,术者在布置观察孔和两个操作孔时要按照三角形的三个顶点来安排。综上所述,在布置术者的这些套管针插入位点时,最好按照4个顶点的钻石形来设计,把操作位点围在“钻石”的中间。这样的布置方法在需要有重建环节的肾脏手术中作用尤为突出,因为在这类型手术中,水平面与针持的夹角要小于55°,而术者的缝合器械之间的夹角要在25°~45°(Rassweiler and Frede,2002)。
在安装这些套管时,要把它们的尖端都指向手术区域,避免在手术过程中一直用力重新将器械及套管指向术区,导致插入点的组织裂隙增大,增加皮下气肿的发生率。
(1)标准方式:术者安装剩余套管针时,可直接在肉眼观察下进行。因为30°的腹腔镜能够180°转向,给予了手术医师自穿刺位点出发的对整个前腹壁的全方位视野,所以30°腹腔镜是第一个套管针安装后其余套管针安装过程中最好的观察工具。在安装的过程中,术者可以把腹腔镜的灯光调暗些,然后调整镜头斜面向上,指向要穿刺的区域。在较瘦的患者中,这样可以照射出并避免碰到腹壁上的小血管。在用手术刀切开皮肤时,切口大小应以刚好能通过所选择的套管针为宜。在安装剩下的套管针时,也要注意将这些套管针的尖端指向手术区域,以创造一个无张力的操作孔,给予术者操作器械时最大的灵活性。这一点在肥胖的患者中尤为重要,因为一旦操作孔选点错误,那么手术医师在整个手术操作过程中都会受到错误选点所带来的操作孔阻力。与安装第一个套管针一样,在剩余套管针的安装过程中,术者也要边旋转边缓慢持续用力向腹腔内穿刺。在套管针的安装时,术者要认真地观察腹腔镜屏幕的图像,避免任何可能的损伤。为了使套管不移位,对于那些没有自带固定装置的套管针,术者都需要用2号不可吸收缝线将套管固定在皮肤上。并且,在手术时千万不要在一个金属的套管外面再安装塑料固定环,因为这样的气腹的气流就不能顺着金属套管无害地向套管针周围的腹壁弥散,而在术者看不到的地方,可能引起脏器的损伤。
(2)手辅助方式:当手辅助装置安装完成以后,剩下的套管就可以在手指的辅助下进行安装。在仔细观察整个腹腔有无可能影响穿刺操作的粘连之后,将示指抵在要穿刺部位的腹壁内侧。之后,术者在辅助手示指抵住的部位上用手术刀划开一个合适的切口,拿起钝型套管针,在辅助手的引导下进入腹腔。这是安装剩余钝型套管时非常便捷和安全的一种方式。
4.套管安置布局
有许多种不同的针对经腹膜或腹膜后上腹部腹腔镜或者机器人手术的套管安置布局方法。这些布局的详细内容和图示见第2卷第8章。同样,也有许多针对经腹膜或腹膜外腹腔镜或机器人盆腔手术的套管安置布局方法,详细内容见第4卷第15章。总之,不管选用什么样的套管针定位配置法,最重要的是避免套管在腹腔内或者腹壁外“打架”。
5.机器人手术套管安装
如果是一个机器人手术,那么观察孔是12mm,其余的2个(如果第四个机械臂也要使用的话,就是3个)辅助孔是8mm。所有的这些孔都必须要间隔8~10cm以减少手术操作过程中机械臂之间的碰撞。如果患者是侧卧位,那么最低的一个套管针孔不应低于患者肚脐水平,否则机械臂就会被患者上面的那只腿挡住而无法进行最大程度的活动。