气腹剂的选择

1.二氧化碳(CO 2)

CO2是腹腔镜外科手术中最常用的气腹剂,由于它的特性(无色、不燃、易溶于血液及便宜),大多数腹腔镜医师推崇使用它。因为CO2吸收很快,所以术后不会出现长时间的腹胀(Wolf and Stoller,1994)。CO2在水中溶解度高而且在身体组织中容易扩散。由于CO2在腹膜内间隙和周围组织(例如血液)的浓度不同导致了高弥散梯度,使它能迅速移出腹腔。但是,CO2吸收快速的特性虽然减少了产生气体栓塞的机会,却可以导致其他潜在问题(例如高碳酸血症、高碳酸血、相关心律失常)。尤其对于患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者,由于其不能通过增加通气量代偿吸收的CO2,导致这些患者的CO2浓度可能会上升至危险水平。因此,对于患有肺部疾病的患者,腹腔镜手术期间直接监测患者动脉血气很有必要。CO2通过刺激交感神经系统,导致心率、心肌收缩力及血管阻力增加。最后,CO2也可以潴留在身体的各个部位(例如内脏、骨骼、肌肉)。经过长时间的腹腔镜手术之后,患者可能需要数小时才能将积聚在这些地方的额外CO 2清除。尤其对于有肺部疾病的患者,这种情况更容易发生(Lewis et al,1972;Puri and Singh,1992;Tolksdorf et al,1992;Wolf and Stoller,1994)。因此,就像前面提到的一样,对于所有经历长时间腹腔镜手术的患者,尤其是患有肺部疾病的患者,术后需要对他们密切监测以期发现可能出现的高碳酸血症的体征和症状;实际上,高碳酸血症相关问题最容易在术后麻醉复苏室拔管后出现。

2.其他可供选择的气体(https://www.daowen.com)

一氧化氮(NO)与CO2相比,其对腹膜刺激性更小,不易引起酸碱变化和心血管相关不良反应(例如心律失常)(Scott and Julian,1972;El-Minawi et al,1981;Minoli et al,1982;Sharp et al,1982)。但是,一些研究表明,NO气腹剂可以减少心输出量,增加平均动脉压、心率及中心静脉压(Marshall et al,1972;Shulman and Aronson,1984)。因为NO是可燃气体,所以它只能被用于不使用电外科器械的腹腔镜手术。

氦气(He)是一种惰性和不燃的气体,何种动物模型进行的最初研究表明它有利于维持动脉CO2分压和p H,而且不会引起高碳酸血(Fitzgerald et al,1992;Leighton et al,1993;Rademaker et al,1995),临床研究也证实了这些结果(Bongard et al,1991;Fitzgerald et al,1992;Leighton et al,1993;Neuberger et al,1994;Rademaker et al,1995;Jacobi et al,1997)。因此,氦气特别适用于因患有肺部疾病而不耐受高碳酸血的患者。在Johns Hopkins大学最近的一项研究中,10例高碳酸血高危患者用氦气作为气腹剂接受了腹腔镜肾脏手术。除了一位患者出现了潮末CO2大于45mm Hg,其他所有患者均成功完成了手术(Makarov et al,2007)。同样,如果腔镜手术过程中发生高碳酸血症,外科医师可以改用氦气作为气腹剂,而不用结束手术或是改为开放手术(Brackman et al,2003)。还有证据表明,应用氦气可以减缓肿瘤细胞的生长速度和腹腔内的炎症反应 (Jacobi et al,1997,1999;Dahn et al,2005)。氦气不但具有良好的代谢特点,而且对腹膜刺激小,还可以减轻术后疼痛(Crabtree and Fishman,1999),可用于各种采用局部麻醉和区域麻醉进行的腔镜手术(例如胆囊切除、阑尾切除、疝气修补)。然而,腹腔镜术者要牢记:氦气的血液溶解度低,因此增加了气体栓塞的风险。当准备使用氦气时,建议先用CO2建立气腹后再改用He,这样可以降低气体栓塞的概率。此外,氦气的费用比CO 2高。最后,使用He时需要一个单独的“yoke”管道(从气罐到气腹机)。相应地,当给患有严重肺部疾病的患者施行手术时,需要保证手术室内有氦气管道或提前安排好管道。实际应用中,使用He作为气腹剂可能会十分困难。但是,在高碳酸血症出现后亦可考虑改用氩气,甚至使用氩气凝血器中的气体建立气腹。然而,因为氩气和氦气类似,均为惰性气体,需要采用与之类似的防范措施(Badger et al,2008)。

一些其他气腹剂(例如室内空气、氧气)过去被用来建立气腹。然而可能会发生严重不良反应(例如空气栓塞、腹腔内爆炸、氧气和室内空气燃烧)终止了它们的临床应用。另外,可选择的气腹剂包括一些贵重的气体(例如氙气、氪气、氩气),它们都是惰性气体,且不可燃;但是由于花费高且在血液中溶解度低限制了它们在临床中的广泛应用。