(二)一般性状况
1.设备故障
任何腹腔镜或机器人手术的成功不仅取决于外科医师的手术操作技能,还取决于执行这些手术所涉及的所有设备的正确工作知识。为了确保所有设备功能运行正常,外科医师必须得到训练有素的工作人员的支持,他们不仅能够快速识别任何故障,而且能够根据问题提供即时、充分的响应。在这方面,美国胃肠内镜外科医师协会已经发布了视频和电子故障的故障排除指南。对于大多数设备和达芬奇机器人集成手术室系统,外科医师和手术室工作人员需要接受有关其系统操作、功能和限制的培训。这样,将尽可能减少设备故障。此外,工作人员应随时熟悉设备供应商的故障排除专家和内部支持的联系信息。
关于达芬奇机器人系统,设备故障很少见。在对11个机构的审查中,共审查了8240个案例,故障的总发生率为0.4%。34例故障患者中,24例在手术前取消,2例转为腹腔镜手术,8例转为开放手术(Lavery et al,2008)。
2.获得性气腹相关并发症
(1)与闭合入路相关的并发症(Veress针头放置)
①腹膜前置入:Veress针的进入到腹膜前隙可能会妨碍成功放置套管针。如果不能及早识别,1~2L的二氧化碳有可能将被灌注,而一旦将这么多的二氧化碳进入腹膜前隙,可能会出现许多腹腔注气的迹象(例如咳嗽、鼓膜上的鼓室声),因此会在放置第一个套管针之前误导外科医师。预先灌注气体的第一个迹象是,压力可能会急剧上升,但此时只有500ml二氧化碳;此外,如果灌注了更多的二氧化碳,就会发生不均匀的腹部扩张。如果错过了这个早期征兆,那么腹腔镜在套管针放置后会仅露出脂肪而看不到腹膜内脏。
下一步是通过套管针的侧臂排出CO2,然后采用开放式插入技术。最初的切口可以加宽,腹膜表面可以用一对Allis夹钳固定并切开。放置Hasson插管并灌注腹膜腔。
可以采取几个步骤来避免这种并发情况。首先,如果Veress针在初始吹气时置于腹膜前,则压力通常高于最大初始允许压力10mm Hg。其次,如果Veress针是置于腹膜前的,它不能轻易推进1cm而没有阻力。如果真正进入了腹腔,Veress针应该可以移动0.5~1cm深,且不会遇到任何阻力。
②血管损伤:在最初将Veress针放置在脐部的过程中,有可能通过14号针刺穿腹腔内小血管或主血管。针进入血管的第一个迹象是在针头中心处出现血液,此时抽吸会导致注射器充满血液。只要针没有被操作,通常可以在没有出血过多的情况下撤回针。此时应使用另一个用于Veress针头放置或套管插入的位置。需要注意的是,在进入腹膜腔并建立气腹时应追踪初始Veress针通道的路径。应在5mmHg的压力下仔细检查Veress针通道先前的位置,任何出血部位都可以通过施加轻微的压力或根据需要应用手术止血药来迅速治疗。
为了避免血管损伤,使用脐部入路将Veress针指向骨盆是很重要的。当使用脐部通路时,一种有助于防止这一并发症的技术是:在做12mm切口后用Veress针,钝性分离皮下脂肪,并用一对Allis夹钳抓住并稳定前筋膜。这些操作对于腹内脏器和腹壁之间具有较小空间的儿童尤其重要。
外科医师还应该认识到,在手术过程中与腹部内“操作空间”减少的任何血流动力学不稳定性因素,可能代表了未被发现的Veress针头损伤引起的“看不见的”腹膜后血肿。
通过使用用于Veress针通道的非脐部位(即髂嵴上内侧附近或肋下锁骨中线交点)可以进一步防止血管并发症,其中没有主要血管。
③内脏损伤:在Veress针放置期间,腹腔内器官可能被刺破。这种并发症的最初迹象包括通过Veress针抽吸到血液、尿液或肠内容物,或当Veress针刺入实质脏器时,在初始吹气时产生高压。
解决措施包括简单地移除Veress针,然后可以将Veress针重新引入不同的部位;或者可以通过单独的切口使用开放的Hasson技术。在进入腹部时,肝脏或脾脏上的任何出血部位可以采取轻压、氩束凝固器或根据需要应用手术止血药来治疗。在难以实现止血的情况下,应寻求普通外科会诊。
Veress针进入肠或膀胱除了拔针外不需要进一步治疗。在Veress针进入之前,分别放置鼻胃管和经尿道留置膀胱导管以使胃和膀胱减压,可以帮助预防这些问题。
(2)开放入路的并发症(Hasson技术):开放式通路相关的潜在问题与闭合的Veress针入路相关的问题类似,尽管不如其一样复杂。开放式通路的主要风险是在穿过腹膜时损伤内脏。对于那些腹壁有严重瘢痕的患者,其肠壁可能与腹壁内侧粘连而受到损伤。如果早期发现肠损伤,通常可以通过插入Hasson插管的相同切口进行修复。虽然采用这种方法的血管损伤明显减少,但外科医师必须意识到,即使是开放入路,这种严重并发症也会发生(Hanney et al,1999)。
3.与穿气和气腹相关的并发症
(1)肠穿气:如果灌注和通过Veress针抽吸进入肠道而未被发现,那么外科医师可能吹入大量气体进入小肠或大肠。这个问题的第一个迹象是腹部膨胀不对称,且在达到高压之前只排出少量的二氧化碳(<2L)。
如果怀疑有这种并发症发生,那么应该断开吹气线;流出气体的情况可立即确认是否进入肠道。如发现,可以撤回针头,并且应该在不同的腹部位置进行开放式套管放置。正确地进行Veress针头放置时的抽吸、冲洗和抽吸试验,并且避免先前手术的部位,则可以预防这一并发症,或者在一开始就选择开放入路来避免这一并发症的发生。
(2)气体栓塞:与空气、氦气或一氧化二氮(N 2 O)相反,二氧化碳(CO2)气体在血液中具有良好的溶解性;但是,使用CO2仍可能导致气体栓塞。CO2栓塞最常见的原因是用Veress针穿刺血管或器官后注气;这种情况只有在外科医师忽略了操作前文提到的进入腹膜腔时的测试试验时才会发生。血管内充气的第一个迹象是急性心血管衰竭。其他症状包括心律失常、心动过速、发绀和肺水肿。通常由麻醉师根据呼气末CO2的突然增加伴氧饱和度的突然下降,然后是呼气末CO2的显著减少而诊断(Loris,1994)。有时,“磨轮”心前区杂音可能会出现(Keith et al,1974)。此外,麻醉师可能会注意到,如果抽取血样,由于存在二氧化碳,可能会使血液样本发泡。
治疗方法是立即停止吹气并迅速排空腹膜腔。如果可以的话,患者取左侧卧位(即,右侧向上),头低位,使减少右心室排出量并迫使空气栓子上升到右心室的顶点。同时给患者100%氧气过度通气。通过将中心静脉管置入右心室来吸走气体栓子这种做法很少会有效果。还有报道了使用高压氧和心肺旁路术(McGrath et al,1989;Diakun,1991;Abdel-Meguid and Gomella,1996)。
通过对Veress针和初始套管针放置的密切关注以及采用进入腹膜内推荐的测试试验,可以避免这种破坏性并发症。如果外科医师不能确定Veress针的位置是否正确,则不应该开始注气;相反,外科医师应撤回Veress针并采取另一个部位,或者应立即进入开放式通道。
(3)压伤:持续升高的压力(>15mm Hg)可能导致气压伤(McGrath et al,1989;Diakun,1991;Abdel-Meguid and Gomella,1996)。长时间的高压可能是由于监测CO2压力不充分和不频繁、吹入器的故障或辅助装置(例如氩束凝结器、CO2冷却激光器)产生的额外压力引起的。此外,气压伤可能是由于使用呼气末正压通气技术引起的,导致肺泡或肺大疱破裂。
气压伤的初始迹象可能是由心输出量减少引起的低血压,继发于由腔静脉受压迫引起的静脉回流急剧下降。此外,由于高通气压力的存在,可能会出现气胸或纵隔气肿。此外,增加的腹内压可能加剧食管裂孔疝。
麻醉师注意到增加的通气压力,通常会提醒外科医师腹腔内压力过高。外科医师应该对腹部进行排气,一旦血流动力学改变得到逆转,就要重新开始10mm Hg的气腹。应更换所有故障的吹入器。此外,如果使用氩气束凝结器或CO2冷却激光装置,则一个端口上的侧臂应保持打开,以允许在装置启动时多余的高压气体能够逸出。
通过在每次使用之前对吹气机进行常规故障排除,可以避免继发于吹气器故障的气压伤。
(4)皮下气肿:由于Veress针头放置不当,或更常见的是因为端口周围的CO2泄漏,会导致皮下气肿。后者发生在未围绕以安全密封的Hasson套管、端口部位切口太大、手术特别冗长或使用高腹内压力的时候。特征性的征象是腹部和胸部痉挛;在男性患者中,也可能出现阴囊皮下气肿。
如果问题是由于Veress针头放置不当引起的,建议撤回Veress针头并使用开放式技术。如果问题在手术中发生,外科医师应检查端口部位周围的气体是否存在泄漏,包括使用开放式技术的Hasson套管。如果发现泄漏,外科医师可以在端口周围放置荷包缝合线,或者最好将套管针更换为更大尺寸或切换为气囊套管针,因为这样会在腹腔内气囊和外部袖口之间形成紧密密封。此外,外科医师应考虑降低吹气压力。如果外科医师进行了所有诊断测试以确保Veress针头放置适当,并小心确保所有端口部位切口都逐渐缩小到要放置端口的大小时,就显然可以避免这种并发症。在这方面,重要的是将每个放置的端口指向手术区域,以避免在手术过程中端口持续重定向,导致端口周围组织管道变宽,使得CO2进入周围的皮下组织。
一些研究表明,尽管没有任何临床上明显的后遗症,腹膜后腹腔镜检查皮下气肿的发生率高于经腹腔腹腔镜检查(Wolf et al,1995;Zhao et al,2008)。无论如何,通过在较低的压力(即12 mm Hg∶15 mm Hg)下工作和使用气囊套管针密封初始进入部位(Gill,1998;Ng et al,1999),可以有效地减少腹膜后镜和腹膜镜手术期间手术性皮下气肿和其他CO 2相关后遗症的风险(Rassweiler et al,1998)。
(5)纵隔气肿、气胸和心包积气:气体沿着主要血管通过先天性缺陷或继发扩大的隔膜开口而泄漏导致纵隔气肿,心包积气或气胸(Kalhan et al,1990;Pascual et al,1990;See et al,1993;Abreu et al,2004;Zhao et al,2008)。尽管纵隔气肿通常不会导致特殊的临床症状,但心包积气可能导致心脏功能受损。心包积气的发病率的估计值为0.8%(Abreu et al,2004)。除了极少在手术过程中发生心脏受损的情况,心包积气通常由在复苏室采集的胸部放射影像诊断。如果在手术过程中出现突然发生心脏代偿失调,应采取相同的措施,如治疗可能的气体栓塞,包括中断手术及腹腔放气。如果强烈怀疑心脏压塞,则需要进行心包穿刺。
气胸可能与纵隔气肿、气压伤或用套管针直接穿刺胸膜腔有关(Doctor and Hussain,1973;Kalhan et al,1990;Pascual et al,1990)。已发现该并发症的发生率为1.6%至4.0%(Abreu et al,2004;Zhao et al,2008)。和皮下气肿一样,气胸的发生在腹膜后手术中更为常见(Zhao et al,2008)。尤其是颈部和胸部区域,早期的气胸可能是由皮下气肿发展来的。随着通气压力的增加,会有更多不良体征出现,如低血压和呼吸音降低,都表明有张力性气胸。虽然胸部X线片将证实诊断,但当一侧发生肺塌陷并伴呼吸音丧失时,需要立即通过16号针头穿刺锁骨中线第2或第3肋间隙来进行减压。如果怀疑有张力性气胸,可使用管胸廓造口术(See et al,1993)。
预防这类并发症的方法与皮下气肿的类似,保持腹腔内压力最大为12mm Hg,确保腹腔镜插管周围所有端口部位的切口都保持紧密,并确保所有插管在腹膜腔中都安置妥当。此外,所有套管针必须保持在第12肋骨下方。在腹部上象限解剖时,特别是在腹腔镜肾脏消融手术期间,外科医师应该意识到肾脏、肾上腺和大血管与膈肌的解剖关系,以避免直接损伤。
4.产生Veress针性气腹后“盲”置第一个套管的相关并发症
随着非盲鞘套管的出现(其中一些也具有在端口放置期间对直接可视化的单个腹壁层具有明确提示),重要结构灾难性损伤的发生可能性已显著降低(Thomas et al,2003)。
(1)胃肠道器官的损伤:在主要端口通过期间,小肠或大肠的穿孔是套管针引起的胃肠器官损伤的最常见原因。其他器官(如胃)受到的影响要小得多。在主要套管针的通过时,由于脾脏和肝脏分别位于腹腔两侧,这些器官的明显损伤并不常见。进入肠道的第一个征象取决于伤口产生于肠管的一个壁还是贯穿肠的两个壁。对于前者,一旦腹腔镜进入肠腔内,外科医师就会看到肠内部的黏膜褶皱。然而后者的情况,只有到第一个次级套管针通过后才能进行诊断;这时外科医师应该经常由辅助端口通过腹腔镜检查初始端口的穿刺部位,方可看到套管针是否完全穿过肠壁。如果外科医师不能常规地执行这种操作,则其在移除套管针结束之前不会注意到这种损伤,从而导致更广泛的伤害和腹膜内污染时间的延长。这种遗漏性肠损伤在术中才发现时会导致腹膜炎,而在术后才发现则可能会造成死亡。
在肠的单壁损伤的情况下,外科医师可以选择在另一个位置使用开放式入路置入第二个套管针。在检查腹部时,肠道受伤的位置将立即显现出来,因为最初的套管针仍然存在于肠道中。此时,外科医师可以选择打开并修复肠壁,或者如果腹腔镜检查熟练的话,可以放置两个以上的端口并使用腹腔镜缝合或缝合技术继续关闭肠。无论泌尿科医师是否进行修复,都应该与普通外科医师进行术中咨询;从法医学和护理质量的角度来看,普通外科医师在急性事件发生时的参与有利于术后的护理,同时确保在急性事件发生时尽可能最好地修复损伤。
当肠道损伤是贯穿损伤时,可以用开放式或腹腔镜方法进行修复。在任何一种情况下,腹腔都应该用4~5L含有抗生素溶液的生理盐水冲洗,并且患者必须接受广谱抗生素治疗。
胃穿孔非常罕见。但是为了尽可能排除这个问题,患者在手术前12h应避免摄入。这种并发症的处理与肠道损伤相同,初级闭合和一般手术咨询。此外,当注意到胃扩张时,应放置鼻胃管或口胃管以使胃减压并促进套管针进一步插入。
(2)腹内血管损伤:大血管损伤是一种罕见但严重的并发症,发生率为0.11%~2%(Hanney et al,1995;Geers and Holden,1996;Usal et al,1998;Lin and Grow,1999;Vallancien et al,2002;Parsons et al,2004)。与盆腔腹腔镜相比,它在与腹膜后腔相关的手术中更为常见。腹内血管损伤最常见的是主动脉和髂总动脉,下腔静脉由于其相对于主动脉的位置偏向侧面而受影响较小;同样,因为髂总静脉位于髂总动脉后面,故其较少受累及。极少数情况下,在有先前手术或有粘连的患者中,具有“固定”肠环的肠系膜血管可能会受损。此外,上腹部血管在套管针放置期间有受损的风险。
大血管并发症的第一个征象是突发低血压和与之相关的心动过速。如果套管针没有移动,那么,当闭孔器撤回时,可立即根据套管针鞘是否存在搏动性(动脉)或非搏动性(静脉)的大量出血进行诊断。如果套管针已从受伤的血管中移出,外科医师则可以通过腹腔镜看到受伤血管的血液迅速在腹腔内集聚,或是肠系膜血肿,或是血液从套管针穿刺部溢出,极少情况下,血液首先会集聚在腹膜后,在这种情况下,由于腹膜后血肿扩大,腹膜腔内的空间将显著并持续减少。
对主要动脉或静脉结构损伤,必须做出迅速反应,还应与血管或创伤外科医师会诊。如果血液已通过套管针,那么应该关闭套管针并使其留在原位。同时开展紧急剖腹手术,在被套管针损伤的血管的近端及远端使用血管钳或者动脉夹来控制出血;或者可以放置Satinsky钳夹以隔离损伤区域,以便在撤回套管针时可以控制伤口并迅速修复。如果在腹腔镜通过时发现损伤(即套管针不再存在于血管中),那么护套和腹腔镜可以向上摆动到腹壁的下侧并立即切断腹腔镜和鞘管的顶部,从而提供快速和安全的剖腹手术。或者,在这种情况下,可以将手术转换为用手辅助的方法,外科医师可以将手伸入腹腔内来控制出血血管。
处理这种并发症的最好办法就是完全避免其发生。这里,必须了解主要腹腔内血管的确切位置和可能存在的解剖变异。在手术开始前应该再次查看患者术前CT,以寻找大血管的静脉腔或其他异常情况。由于腹膜内空间有限,必须特别注意儿童和非常瘦的成人的套管针放置问题。值得注意的是,可以使用多种操作来帮助预防血管损伤。这些操作包括确保在进行套管针通过之前,要保证观察到所有标志着Veress针穿刺成功的表现;在套管针通过之前气腹充分(腹腔内压力可以临时升高至25mm Hg以放置初始套管针);使用钝的无刀套管,在直接内镜控制下(即光学套管针)通过初始套管针,并避免初始套管针穿过腹部瘢痕。
此外,在手术室中始终提供“出血”应急托盘是有帮助的(框图10-3)。这个腹腔镜托盘应该包含一个Satinsky夹子,一个用于大凝块疏散的10mm吸头,一个带有4-0 Vicryl缝线的Endo Stitch装置,一个Lapra-Ty夹和一个Lapra-Ty夹架(每个架子六个夹子),两个腹腔镜持针器和4-0血管缝线。有了这个托盘,主要静脉的一些结构损伤即能由腹腔镜解决。
(3)泌尿道受损:腹腔镜手术期间的泌尿道损伤最常见于套管针通入时,特别是在初始套管针放置时对膀胱的损伤。妇科文献上的发病率差异很大,从0.02%到8.3%(Ostrzenski and Ostrzenska,1998;Lin and Grow,1999;Soong et al,2007)。引入钝性套管针可以大大减少这一问题的发生。
这一并发症的最初征象是气尿或者肉眼血尿。通过逆行膀胱内滴注盐水稀释的靛蓝胭脂红可以确诊,这有助于外科医师快速识别膀胱切开术部位。泌尿道损伤可以通过腹腔镜修复;然而,广泛的损伤则可能需要开放式手术修复(Ostrzenski and Ostrzenska,1998)。这些伤口应始终保持闭合,并且不能通过长时间的Foley导管引流自行愈合。
预防这个并发症很简单。对于所有泌尿外科主要的手术,建议术前放置导尿管以排空膀胱。这不仅在很大程度上预防了膀胱受损,还是腹腔镜手术过程中监测尿量的必要手段。
5.继发于Trocars安置的相关并发症
(1)护套处出血:血液从端口进入部位滴落到下面的腹部脏器是腹壁血管损伤的第一个征象。确切的出血部位是通过将套管针悬臂进入四个象限中,而确定套管针的哪个位置填塞住了血流。
该问题的最终治疗方法有三种,可任选其一。最简单但成本最高的方法是将弯头的电剪或镊子从另一个位点插入,而后在出血部位进行电凝止血。
最便宜的方法是缝合出血区域。可在受影响的象限的一侧从腹部外侧插入带有0-0可吸收缝线的直Keith针来实现,然后用腹腔镜钳抓住针并将其从对侧的腹部推回受影响的象限,直到它在腹部表面恢复(图10-30)。然后将这种宽缝合线系在腹部表面的4in×4in的纱布垫上;端口可以在整个过程中使用。或者可以使用任何端口闭合装置,特别是Carter-Thomason装置来类似地通过缝合线控制出血(Ortega,1996)。在结束时,无论使用上述哪种技术,都应使相应用装置来关闭端口部位并堵塞受伤血管。
图10-30 A.套管部位出血。B.套管可以悬臂进入四个不同的象限,以确定出血的来源。C和D.Straight Keith针可用于穿过出血部位。E.绑在纱布垫上缝线(From Clayman RV,McDougall EM,editors.Laparoscopic urology.St.Louis:Quality Medical Publishing;1993.)
在套管针放置之前,特别是在瘦的患者中,通常可以通过透光试验来避免这种问题的发生,因为这样可以避开大的表面血管和被覆的腹膜血管并有助于识别下腹壁血管的所在区域。此外,使用钝钳(例如Kelly夹钳)在端口部位常规廓清皮下组织或许是有帮助的,并且仅使用钝性套管针时可显著降低血管壁损伤的机会(Bhoyrul et al,2000)。特别指出的是,有研究发现使用钝性套管针可以减少上腹血管损伤减少到原来的1/5(发病率从0.83%降低到0.16%)(Hashizume and Sugimachi,1997;Thomas et al,2003)。用钝性与刀片式套管针在腹壁出血的发生率也显著降低(3%∶9%)(Antoniou et al,2013)。将套管针置于腹中线或至腹中线外侧至少6cm也可降低上腹血管损伤的风险(Hashizume and Sugimachi,1997)。
(2)套管位置相关问题:当没有正确定位次级套管针时可能会有三个潜在的问题:“交叉剑”、“撞击手柄”和“侧翻”。交叉剑的问题是由于套管针放置得太靠近彼此;结果是两个套管针的腹内部分彼此交叉,使得两个套管针不能轻易将器械输送到同一手术部位。类似地,撞击手柄的问题也是由于套管针放置得太靠近彼此而引起的。结果是套管针的上部在腹部表面上彼此碰撞,再次影响输送器械到特定的手术部位。侧翻是交叉剑问题的变体,但它发生在腹腔镜和器械之间,两者不是与手术部位平行地行进,而是保持腹腔镜的主套管和一个保持仪器的次级端口彼此指向。因此,当器械向手术部位前进时,它会被较大的腹腔镜撞击并偏转,从而在腹腔镜上滚动并因此突然移出视野。
理论上说,这些问题更有可能在LESS期间发生。由于端口是故意放置在彼此附近的,外科医师必须使用先进的技术或特殊设备来避免这些问题。这些特殊设备可能包括铰接仪器、不同轴长的仪器和低剖面5mm腹腔镜。
当使用达芬奇机器人系统时,端口应彼此相距至少8~10cm,以避免机器人手臂碰撞——机器人相当于撞击手柄。对于腹壁空间有限的瘦弱患者,这有时可能具有难度。
通常这些问题都是比较次要的,主刀和助手需要经历过一次这种问题之后才能很好地适应它。为了弥补把手比较突出的问题,可以把鞘从腹腔中稍微退出来一些,这样可以增加把手之间的空间。交叉和翻滚的问题可以通过移动使交叉套管针的手柄靠近来解决,因此移动套管针的技巧需要进一步的说明。当通过移动来进行翻转矫正的时候,手术视野可能就被移动到了观察者的某个视野,从而达成将器械递送到手术视野的目的。30°的腹腔镜镜头通常可以让腹腔镜平行于器械本身进行旋转并且能够旋转到手术视野部位后能维持停留在手术视野,防止再旋转。(https://www.daowen.com)
处理上述问题的最好方法,就是在开台之前正确放置所有的套筒和进行正确的操作,以避免遇到类似的问题。例如,进行肾盂成形手术时,需要将所有的套筒放置成一排以便所有套筒能协调地发挥作用;但在肾脏切除术时,就要求将所有套筒放置来围绕着手术部位形成一个肾脏包含在其中的菱形图案。尽管每个套筒都要插入来指导病变部位,但是这避免了在患者身上重新安置套筒增加外科医师疲劳、增加患者腹膜创伤及腹壁肌肉损伤的问题。最后,如果在手术台上套筒间的相互协作变得非常困难,这时主刀应该毫不犹豫地在恰当的位置增加一个5mm的套筒。
6.腹腔镜手术全身麻醉特有的并发症
详见Expert Consult网站。
7.手术操作并发症
(1)肠管电损伤:电热损伤可以通过下面四种机制中的其中一种发生:不恰当的直接激活和其他器械发生耦合、电容耦合、绝缘不彻底。
当电外科器械被无意留在腹腔内时或离开视野,或当主刀以外的医师控制电器械时,无意激活的放电电极会造成肠管或是其他脏器的直接损伤。此外,当凝固延伸超过预计的位置(热传递)和到达其他的毗邻结构(例如肠管、血管、输尿管)时也可以观察到活性电损伤;当使用的电凝强度超过30W时这种活性电损伤非常的常见。
当激活的电外科器械触碰到其他与组织(比如肠管)直接接触的器械时就会发生直接耦合。如果这种直接耦合在腹腔镜的视野之外出现,那么手术团队的所有医务人员是不可能注意到这个情况的。
图10-31 电容耦。A.围绕在活化的单电极周围的电荷被引导到全金属材质的套筒上并且被腹壁消散;B.通过金属套筒使用的电外科器材经塑料套子固定在皮肤上,因为塑料套子充当了绝缘体,因此,电荷不能被传递到腹壁上,同时造成了更强的电荷被传递到跟金属套筒相连的其他组织上
当活化单电极固有的并且不能回退到腹壁和被腹壁消除的电荷变成围绕性电荷时,电容耦合导致的损伤就会发生(Zucker et al,1995;Munro,1997)。并且当金属套筒用塑料套子固定在皮肤上时,电容耦合损伤会进一步发展,这种能提前预知的损伤应该永远不要发生 (图10-31)。结果,在激活的电外科器械周围建立的电场传递到已经放置的金属套筒上;但由于塑料套子的保护作用电场不能传到腹壁上。同时,通过在腹腔内部的金属套筒产生高功率密度,套筒产生的电荷可以传到与套筒相连的其他组织上。同样地,当操作腹腔镜的时候对探头进行旋转或者插入探头,电容性耦合也会产生风险。腹腔镜的金属杆可以贮藏电流并将能量释放到与腹腔镜相连的任何组织中。当使用高电压输出的使用已久的发电机和(或)较厚的电极进行特别是电凝而不是电切时,会增加这种并发症的风险(Munro,1997)。
最后,如果发生绝缘失效,可能导致电流沿着器械柄逃逸,进而会损伤腹腔镜视野之外的组织。器械柄的绝缘失效可能是由于重复使用、重复消毒、通过套筒重复插入对器械造成机械性损伤所造成的结果。在这种情况下,非常短暂的绝缘中断都会导致高能量密度区域的形成并且会将能量释放到最近的软组织中。
进行手术操作时对肠管造成的热损伤表现为浆膜层的白色斑点。在严重的病例中可以看到肌肉黏膜层,甚至肠管内壁。然而,在许多患者中,肠管的热损伤在手术过程中没有被察觉到。术后,有未察觉到的肠管热损伤的患者或许很多天不会出现发热、恶心和腹膜炎的征象,因为肠管的完全坏死可能需要长达18d之久(Abdel-Meguid and Gomella,1996)。因此,直到患者出院时患者的症状都不会非常明显。
因此,术后超过1d出现发热或腹部不适持续加重的患者均需要排除肠管损伤。尽管许多患者可能有典型的发热、腹痛、恶心、呕吐、肠梗阻的征象,并非总是这样的案例。反之,许多患者或许会有低热、白细胞下降和邻近肠管损伤部位的套筒部位持续而剧烈的疼痛(Bishoff et al,1999)。剩下的另一种情况就是,实验室指标变化比较显著,相关左移的白细胞增多(比如中性粒细胞百分比上升)。在一些患者中出现正常甚至低白细胞计数,这使左移相比较于白细胞绝对计数成为一个更为可靠的征象。由于术后腹腔镜操作产生的游离CO2气体可以维持9d之久,所以正如大家所知腹部X线片经常报告的肠梗阻征象是很不准确的,敏感度更高的检查是将术前与术后的CT进行对比。
在术后后期(术后超过5~7d)发现的较小的肠管热损伤需要谨慎处理,辅以抗生素和基本要素饮食。实际上,较小的肠管热损伤发展而来的瘘管可以通过上述方法治愈。然而,如果患者对治疗不能快速起反应或者发展成为严重的腹膜炎,这时需要开放手术探查。单极灼烧造成的热损伤引起的组织损伤往往会延伸超过肉眼所能见到的坏死区域。因此,必须牢记在进行肠管断端吻合之前,应在肉眼所见坏死区域两端6cm之外进行肠管切除(Abdel-Meguid and Gomella,1996)。
双电极造成的热损伤更多的会被限制在可见区域内,这些损伤仅仅发生在对肠管的直接灼烧中。如果损伤比较小的话,可以直接对损伤部位进行简单的切除和缝合。如果双极电损伤的肠管超过半圈的话,就需要切除受损伤的整段肠管,随后进行肠管的断端吻合(Abdel-Meguid and Gomella,1996)。
每个外科医师的目标是永远不要经历热损伤的并发症。为了达到这个目的,每个外科医师都可以采纳下面的几个技巧来减小这种风险。首先,电外科器械在进行任何手术操作之前必须在绝缘的环境中进行检查,如果有上述任何之一的情况发生,器械必须重新进行修理。其次,电外科器材不能落在腹腔里面,一旦不使用就及时从腹腔中取出。再次,只有主刀医师能够去控制电极开关。接下来,需要对灼烧区域和周围组织(血管、神经、输尿管)进行隔离,同时使用双极电极可以减小热传递和损伤其他组织的风险。除此,除非器械的整个金属部分在视野之内,电外科装置不能激活。这不但包括了器械进行操作的尖部,而且还包括了在器械尖部后面的任何可能裸露、未加涂层的部分;按照这个操作,由于疏忽对周围组织造成的损伤和与其他器械的直接耦合可以有效地避免。除此之外,电容耦合的问题可以通过不创造导电和不导电的原件混合体环境得到解决(比如金属套筒联合塑料套筒)。同时,使用较新的发电机和直径较小的电极可以显著降低电容耦合的风险(Munro,1997),也可以使用混合或者纯切割电流。单纯的电凝电流所需的高电压对外科电损伤形成了巨大的威胁,特别是贯穿了电容耦合和绝缘失败的始终。最后,工作电极的监测系统(Encision,Boulder,CO)是非常有用的,拥有监测以后,任何器械(比如剪刀、拉钩)导致的绝缘突然中断都会被系统识别从而马上断电,有效地避免了外科电损伤。
(2)机械性肠损伤:多种多样的锋利的和钝的器械(腹腔镜抓紧器、剪刀、撑开器)都可造成无意中的机械性损伤。机械性损伤在手术中非常常见,并且通常在手术过程中或者手术快结束时发现。即使患者没有进行正规的肠道准备,术中直视下发现肠道机械损伤使得医师能够在腹腔镜下修复损伤。鉴于这种机械损伤多为局限性,因此很少需要进行肠切除。在手术末尾的时候用4~5L含有抗生素的冲洗液对腹部进行充分的冲洗。
如果在手术过程中没有察觉到机械性肠损伤,那么术后患者出现典型症状的时间比电损伤要早得多。在术后的极早期患者就会出现发热、恶心、肠梗阻、腹膜炎,并且将术前和术后的腹部CT进行对比就能得出明确的诊断。机械性损伤需要马上将患者送回手术室进行局部肠管的切除、断端吻合和对腹部进行充分的冲洗。
主刀在使用腹腔镜进行操作时不能暴力地处理组织,并且助手也有义务去防止这种并发症的发生。在处理肠管时应该使用防止损伤的抓紧器。同样,所有器械必须在视野引导下进入腹腔也非常重要。器械应该保持处于视野范围内,并且不使用的器械应及时撤出腹腔。高度集中的注意力、动作敏捷、操作熟练是进行开放或腹腔镜手术操作的外科医师的必备品质。
(3)血管损伤:幸运的是,在用腹腔镜进行组织解剖的过程中,大血管的直接损伤非常罕见。这是因为仅仅使用钝的套筒、器械的特性、手术速度的限制、腹腔镜对手术视野的放大等的联合,降低了这种潜在问题的发生率。
尤其是在右肾的解剖过程中,腔静脉、肾静脉、性腺静脉损伤的发生率是升高的。当发生出血时,外科医师可以采取下面几个步骤进行止血。首先,把气腹压力升到25mmHg,从而有效减慢或阻断静脉性出血。可以用吸引器清除积血并对出血点进行识别。接下来,主刀用抓钳把纱布或者脱脂棉通过一个12mm的口放入腹腔,从而对出血区域进行识别并对出血部位进行填塞。如果损伤比较小的话,升高的压力就足以进行止血。此外,比如纤维蛋白胶和凝胶矩阵凝血酶(如封闭药巴克斯特、迪尔菲尔德,1L)等这些外科药物可能用得上。如果损伤比较大的话,主刀必须决定是否转为开放手术及用手辅助操作或在腹腔镜下尝试进行安全地进行损伤修复。根据损伤的严重性,进行血管外科会诊是比较恰当的。如果尝试在腹腔镜下修复,那么就需要体内缝合和使用腹腔镜Satinsky夹。因为在这么高的气腹压力下血容量减少的患者发生气体栓塞的风险非常高,所以在这个阶段麻醉师给患者输注充足的液体或者血液代替品来排除低血容量是非常必要的(O’Sullivan et al,1997)。
如果主刀能够用抓钳短暂地控制住损伤,对助手另外打一个5mm的孔来进行损伤部位的吸引和冲洗或者优化处理损伤的方案、帮助腹腔镜下打结都是大有裨益。无论通过哪种方式,主刀都可以通过新增的孔来操作两把钳子进行损伤修复和拥有更好的手术视野。
此外,主刀可以从标准的腹腔镜手术转为半开放式手术,因为在这种情况下可以用手迅速堵住出血的部位,因此这种半开放的价值是非常大的。就这一点而言,其被推荐在所有可能的情况下去夹闭静脉侧壁(如下腔静脉)而不是仅仅在损伤的部位直接施加压力。后面的这个方法有让静脉破口逐渐扩大的趋势。此外,如果破口被夹闭了的话,Satinsky夹可以更容易地通过主刀的手指下面去更好地控制损伤来为缝合修复作准备。
通常轻微的动脉损伤填塞就可以解决问题。如果是较大的动脉或者肾动脉损伤的话,腹腔镜下修复会非常困难。在肾切除术中发生肾动脉损伤的话,应快速地使用血管钳夹闭肾动脉。如果发生大动脉损伤的话,应该马上转开放手术并开放性修复。正如前面所说的那样,新增的5mm的孔可以给主刀提供更好的手术视野和提供两把钳子来处理损伤。如果必须转为开放手术的话,要用腹腔镜钳去填塞损伤部位,并且通过摇曳使孔紧贴腹壁下面和修整孔平面让外科医师能够快速地在正中线或者肋下缘做切口。腹腔镜钳填塞损伤部位对外科医师迅速准确地找到并修复损伤都是非常重要的。此外,必要时应邀请血管外科医师进行手术室会诊。
正如本文前面所说的那样,很多很多的出血是不能预测的。所以,在手术室托盘里面准备止血和潜在的转开放手术可能性的相关器材是相当必要的(框图10-3)。
(4)神经损伤:神经损伤通常与体位及手术持续时间相关,神经损伤的发生率并没有具体数字。2000年发表的来自美国15所医院的18位泌尿外科医师完成的1651台泌尿外科腹腔镜手术相关神经肌肉损伤调查显示,在45例患者(2.8%)中发生了46例次神经肌肉损伤,包括了腹壁神经痛14例、严重的感觉缺失12例、严重的运动障碍8例、临床横纹肌溶解6例、肩挫伤4例和背部痉挛2例(Wolf et al,2000)。
如果患者体位不对或者所用的垫子不恰当,神经的拉伸或者压迫都可能导致神经损伤。在体位相关性神经损伤中,臂丛神经损伤的风险最大。下面的几种方式都会造成神经损伤:①手臂的外展超过90°;②肱骨头的极度外旋;③Trendelenburg体位时使用驼背矫正器导致压迫性损伤(Phong and Koh,2007),把锁骨推入了锁骨后间隙。尤其在需要摆较陡的Trendelenburg体位和捆绑患者防止滑脱进行机器人辅助前列腺根治性切除的患者中,报道过这种压迫性损伤。过度外旋转和髋关节的束缚等,特别是膀胱截石位会影响到股神经;当患者处于侧卧位的时候坐骨神经沿着大腿伸展,因此也会被体位影响到(Hershlag et al,1990;Abdel-Meguid and Gomella,1996;Liss et al,2013)。除此之外,本身手术过程中也会造成机械损伤和单极电损伤。
体位造成的神经麻痹要在术后才能察觉到,并且经常在术后第一天患者行走时察觉到。从医疗和法律的角度来看,当外科医师得知患者可能有神经损伤时应建议其尽快看神经内科门诊。进行恰当的神经传导研究的神经检查对及时发现急性损伤是非常重要的。同时,物理治疗可以促进恢复。然而,在发生神经损伤的案例中,如果损伤不是发生在术后第一天,那么恢复可能会很慢,可能长达数月。最重要的是要预防神经损伤,现在许多营利性外科手术台都有台式配件来帮助需要摆侧卧位和仰卧位的患者安全而有效地摆体位。如果手臂是放在患者这一侧,那么应该把手臂外旋以保护臂丛神经。如果要给患者摆侧卧位,那么所有骨突出的部位都应该垫上额外的硅胶垫并且在两腿之间应该放一个枕头(如臀部、膝部、在下面那条腿的踝部)。垫高臀部和肩部的垫子应该放在扣带和胶带下面。如果是摆较陡的Trendelenburg膀胱截石位的患者,往往需要进行腹腔镜或者机器人辅助下的前列腺癌根治术;因为驼背矫正器有损伤臂丛神经的风险,故不能使用。反之,使用带衬垫的宽带子直接横跨上胸部和手术豆袋可以很好地保护患者(Carey and Leveillee,2007)。臀部的过度捆绑也应该避免;当患者需要进行很长时间的膀胱截石位手术时,在摆体位时要留心患者臀部的弯曲部分。每次手术台的位置改动时都应该检查垫子的位置;同时,如果怀疑患者可能从手术台上滑下来的话,应该重新检查一下患者。
(5)输尿管、脾、胰腺损伤:跟开放性手术一样,腹腔镜手术、机器人手术都可能损伤到输尿管、脾、胰腺。
关于发生、简介、管理、预防的讨论见Expert Consult网站。
8.退出腹腔时的相关并发症
(1)肠管夹带:在移除腹腔镜器械和放气腹时,网膜、肠管可能滞留在腹壁上的洞口周围。如果在移除套筒时忽略了,在术后的早期(通常是术后第2、3天)患者会出现肠梗阻和打洞切口位置的压痛触痛。
处理方法就是手术探查,应该在未受到影响的洞口建立气腹,需要建立三个入口:一个给照相机,另外两个给抓钳。这时可以看到被夹带的肠管,在形成疝区域的一端的肠管上用防损伤的肠管夹固定肠管。在这之后小心翼翼地剪开受影响的洞口切口的缝线,这时伤口就被打开了。外科医师用手指将肠管小心地回纳到腹腔内;然后仔细地检查肠管,通常肠管都是能存活的,可以直接缝合伤口了;少数情况下需要切除不能存活的肠管并行肠管断端吻合术。
肠管夹带是操作失误的结果。实际上,大多数腹腔镜端口在距离洞口末端几毫米的范围内都有一个钻入端口侧面的孔,这个孔可以补偿入口的压力并且腹部像入口一样是远远高于原来的位置的,这样就排除了肠管被带离洞口的危险。而且,在退套筒之前如果用镜子检查了每一个洞口,可以及时发现被夹带的网膜和肠管并可以及时回纳到腹腔内,当移除最后一个内镜轴承端口时,助手应该向上拉闭合缝合或筋膜夹,外科医师应该将套管从伤口中取出,然后向上移动到内镜轴上使内镜是最后离开腹部的器物。
(2)鞘所在位置的出血:该并发症在之前的套筒放置位置相关并发症中已经讨论过。然而,由于套筒本身的填塞作用,所以很多时候这个问题没有被重视。此外,在每个套筒位置以5mm Hg的压力进行检查是必不可少的。
9.术后早期并发症
(1)疼痛:疼痛可能局限或者扩散。在术后早期,腹腔镜入口部位的疼痛通常是可以进行预测的。如果疼痛局限在腹腔镜入口的位置,那么可能继发形成疝(早期或晚期)、肠管损伤或者感染(晚期)。合并皮下隆起的局限性疼痛预示着腹直肌鞘的血肿、出血和腹腔镜入口位置的血肿或疝气形成。特别广泛的筋膜缝合或者在较瘦的患者腹腔镜入口部位筋膜缝合打结处进行触诊都会导致不伴有肿胀的疼痛。最后,在术后接下来的几天腹腔镜入口部位的疼痛逐渐加重的话,应该怀疑是不是有疝的形成。
立马出现的弥散而又严重的腹部疼痛和手术过程中产生的有害物质的释放有关(比如患有常染色体显性遗传病多囊肾的患者的囊肿液)或者和肠管损伤有关。术后立即出现的肩胛区不适是气腹中的CO 2导致的膈肌激惹的结果。很罕见的是,这种肩胛区不适可以与肺栓塞的症状很类似;这种疼痛比较显著的特点是总是出现在右后肩区域。伴有低热的延迟的弥散性腹部不适、腹膜征象的发展或者简单地持续的腹部不适,可能是未察觉到的肠管损伤的结果。
(2)切口疝:在成人,切口疝通常都出现在腹腔镜入口大于10mm的案例之中。然而,在小儿中切口疝可以出现在腹腔镜入口为5mm的患者中。患者通常诉说伴有恶心和肠梗阻征象的局部不适。罕见的是,患者可能会出现弥散性腹痛和(或)完全性肠梗阻的征象。检查会发现触痛并且有时肿胀会覆盖受到影响的腹腔镜入口部位。腹部平片会显示肠梗阻征象。然而,具有最后诊断性价值的检查是腹部CT,因为其可以准确地反映出肠管突出筋膜的水平。
腹腔镜下的修复可以完成疝气的切开及后续的疝囊的关闭。进行这个操作的方法如前所述。在疑难病案中,如果腹腔镜下怀疑或确诊了绞窄性肠梗阻应该考虑请普外科进行会诊。
正如前面讨论的那样,无刃的套筒的使用可以大大地降低切口疝的风险。当使用无刃的套筒时,在成人中对所有10mm大小或者更大的腹腔镜入口处的筋膜进行细致缝合可以避免切口疝的形成。在小儿中,应该对所有5mm大小或者更大的腹腔镜入口处的筋膜进行缝合是比较恰当的。正如前面所说的一样,筋膜层通常用可吸收线来缝合。对于那些仅仅使用了无刃套筒的患者,只需要对腹腔镜入口大于10mm或者更大的入口(Kang et al,2012)或被过度扩张了的入口进行筋膜层的缝合。实际上,有些学者推荐不缝合,甚至是使用无刃套筒的腹正中线套筒位置(Siqueira et al,2004)。虽然在极少数案例中报道了无刃套筒的使用也出现了疝的形成(Lowry et al,2003;Kouba et al 2007;Zemet et al,2012),但这确实非常罕见。事实上,术后疝的形成从有刃套筒1.8%发生率降到了无刃套筒仅仅0.19%的发生率(Boike et al,1995;Hashizume and Sugimachi,1997;Thomas et al,2003)。值得注意的是,与原来的预期相比,腹正中线的半开放式手术导致的疝发生率显著升高,从4.0%升到7.3%(Troxel and Das,2005)。因此,一些学者建议用不可吸收线对腹正中切口进行间断缝合而不是连续缝合(Troxel and Das,2005)。
除此,有研究表明筋膜中线的水平切口相比于纵向切口可以减少切口疝的发生风险(Brown and Goodfellow,2005;Halm et al,2009)。特别是对机器人辅助的前列腺癌根治术来说,将纵向切口改为水平切口可以使切口疝的发生率从5.4%下降到0.4%(Liss et al,2013)。
(3)深静脉血栓和肺栓塞:虽然减少静脉回心血量是很合理的,而其造成的静脉瘀滞会使接受腹腔镜手术的患者深静脉血栓和肺栓塞的风险更高;但事实并不是这样的。与开放性手术相比,没有证据表明深静脉血栓和肺栓塞在腹腔镜手术和机器人手术中更常见(Abdel-Meguid and Gomella,1996;Secin et al,2008)。
因此,迄今为止也没有学者去做随机对照试验去解决机器人或腹腔镜手术患者深静脉血栓预防的相关问题。美国泌尿外科协会已经发布进行泌尿外科手术的患者的深静脉血栓预防的最佳实践政策声明:由于关于腹腔镜和机器人手术的数据不能直接获得,因此专家组推荐让行腹腔镜手术的所有患者使用气动压长袜。除此,他们还确定对有深静脉血栓形成高风险的患者,在术前、术中、术后使用低剂量肝素或低分子量肝素。
术前就应该使用气动压长袜并且持续到术后48~72h。除此,对于重度肥胖和栓塞高风险(吸烟、深静脉血栓的病史)的患者,推荐在围术期使用普通肝素(术前2h给500U;术后12h给500U)(Clagett et al,1995;Capan and Miller,1999;Secin et al,2008)。值得注意的是,出于在腹腔镜手术中对腹膜后上部组织器官(肾、肾上腺、输尿管)的特殊考虑,至少有一个研究显示(Montgomery and Wolf,2005),气动压长袜与皮下普通肝素的使用一样,在预防深静脉血栓形成上的效果是一样的;并且皮下肝素的使用会增加出血的发生率。
然而,必须强调的是这是一个来自扩增的前瞻性数据库的通过回顾性图表总结得出的非随机对照研究。
(4)伤口感染:总的来说,在规范的腹腔镜手术中伤口感染是非常罕见的并发症。然而,已经注意到在半开放式的手术中伤口感染有着更高的发生率。据报道,行半开放式手术的患者术后伤口感染率是9%(Nelson and Wolf,2002)。伤口感染的预防同开放式手术一样都需要注意:抗菌药物的准备、腹壁无菌材料的使用、手术快结束时腹腔镜每个入口位置的冲洗和伤口的仔细缝合。
(5)横纹肌溶解:横纹肌溶解是腹腔镜术后一种具有毁灭性的并发症。横纹肌溶解的准确发生率目前还不清楚,但是一项关于泌尿腹腔镜手术相关的神经肌肉损伤的调查显示,总共1651台手术中有6例(0.4%)发生了临床横纹肌溶解(Wolf et al,2000)。一项较新的研究显示,在进行腹膜后腔镜手术(肾、输尿管、肾上腺)的患者有着更高的横纹肌溶解发生率(1%)(Reisiger et al,2005)。横纹肌溶解总是和行长时间的肾脏腹腔镜手术的男性患者相联系在一起,特别是如果“腰桥”被全程使用的时候。虽然在承受压力部位用额外的垫料来避免神经压迫和横纹肌溶解,但是仍然没有证据表明凝胶垫和泡沫垫能够显著减少处于侧卧位患者的侧面的压力(Deane et al,2008)。正如前面讨论的那样,BMl>25的男性患者在接受腹腔镜手术时,“腰桥”的使用以及手术台造成的过伸会增加腰部的受压,进而会增加横纹肌溶解的发生风险。
在术后麻醉复苏室患者立马发生了横纹肌溶解的话,患者会诉底侧的臀部区域会有剧烈的疼痛。同时,也可以发现棕褐色的小便。并且血清中肌酸激酶的水平会一直高于5000 U/dl。
横纹肌溶解的预防是十分必要的。在某种程度上,可以通过避免使用腰桥垫或者使用不超过1h和避免在手术过程中长时间处于低血压状态来预防横纹肌溶解的发生(Cadeddu et al,2001;Kuang et al,2002;Parsons et al,2004;Reisiger et al,2005)。最后,随着技能的提高和经验的积累,部分手术时间可以超过5h。
10.术后后期的并发症
术后3周以后的并发症非常罕见。术后晚期的并发症主要包括淋巴结的并发症和切口疝。切口疝因为也可以发生在术后早期因此在前面已经进行了讨论。
更多的细节详见Expert Consult网站。
要点:腹腔镜和机器人手术并发症及并发症处理
•在外科医师接触腹腔镜和机器人手术的早期,应该明智的在处于低风险的普通体质患者身上使用微创的手术方法。
•气体栓塞最早的征象是在血氧饱和度突然下降的同时呼气末CO2含量突然急剧上升,接下来是呼气末CO2含量的显著减少。
•肠管电损伤可以通过下面四种机制中的其中一种发生:不恰当的直接激活和其他器械发生耦合、电容耦合、绝缘不彻底。
•仔细的套筒放置对避免器械交错、不正规的操作、旋转和机器人臂的碰撞都是必不可少的。