五、治疗方法
（一）外科治疗
食管癌的外科治疗已有100多年的历史。Cxerny于1877年首次报道切除颈段食管癌获得成功。以后又有不少学者对手术方法进行深入研究，使手术切除率和生存率有所提高。我国吴英恺教授于1940年首次行食管癌切除胸内胃吻合获得成功。目前我国食管癌的外科治疗已在全国普遍展开，随着食管癌基础研究的深入以及新技术、新方法的出现，食管癌的治疗效果将不断提高。
1.适应证
①早期食管癌，一旦确诊，应积极争取手术治疗。②Ⅱ期以前病例，无严重并发症者。③Ⅲ期病例，可考虑术前放疗的综合治疗方法，下段食管癌虽7 cm长也可考虑手术。④放疗后复发者，病变范围不大，无远处转移，条件允许也应争取手术。⑤食管高度梗阻者，患者一般情况好，可考虑胸骨后结肠代食管而后给予放疗。
2.禁忌证
①X线食管造影或CT检查侵及邻近重要器官者。②已有远处转移者。③有严重心肺功能不全者。④恶病质。
3.影响手术切除的因素
食管癌手术治疗的成功与否，决定于病变是否蔓延至食管以外的组织，病变的长度对判断切除率有一定参考意义，中上段食管癌在6 cm以上、下段7 cm以上切除率不高。临床病理分期与切除率有密切关系，0期和Ⅰ期切除率100%，Ⅱ期切除率95%以上，Ⅲ期80%，Ⅳ期约50%，一般下段切除率高，中、上段切除率较低，术前放疗可使食管肿瘤周围癌性粘连变为纤维粘连，从而提高手术切除率。
4.手术的切除方式
（1）根治性切除术：Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期食管癌除彻底切除肿瘤外，应常规清除纵隔及上腹部淋巴结，连同食管周围的淋巴脂肪组织一并切除。鉴于食管癌多点起源和跳跃式腔内播散的特点，切除食管的长度必须有安全切缘，食管下胸段癌，宜做主动脉弓上吻合，中胸段癌和上胸段癌行颈部吻合。颈段食管癌必要时应做全食管切除，下咽部吻合。
（2）姑息性切除术：癌肿浸润范围和深度已属Ⅲ期，或有广泛淋巴结转移，局部病变虽然可以切除，但已难以达到根治的程度时，仍尽可能姑息性切除，以利术后辅助放疗或药物等综合治疗。
（3）减状性手术：患者已经失去手术切除机会，但为了解决进食而实施的食管胃转流术、食管-空肠或结肠-胃吻合术。
5.手术方法
（1）剖胸术式：由于食管的特殊解剖位置，使食管癌手术入路的选择显得十分重要。手术入路的选择是根据食管癌的生长部位、肿瘤浸润转移情况、患者心肺功能的储备、拟行手术方式、吻合部位、重建食管所用的器官（胃、结肠或小肠）等因素决定的，当然术者的经验和专长也是决定性因素之一。无论何种入路，均要求有良好的术野显露，有利于食管肿瘤的切除和淋巴结的清除，尽可能减少组织创伤和对生理功能的扰乱，有助于减少手术并发症和降低手术死亡率。
左胸入路：左后外侧切口对中下胸段食管显露良好，可在直视下探明肿瘤与主动脉、左主支气管、肺门、肺下静脉等的关系，对肿瘤的广泛切除和纵隔淋巴结的清除均较满意，一旦损伤主动脉便于在直视下进行处理。通过左膈肌切口游离胃和胃上部淋巴的清除亦较为方便。胃食管吻合口部位无论在主动脉弓下、弓上、胸顶部均无困难，必要时也可将胃经食管床原位引向左颈部行食管、胃端侧吻合，不但血供良好，胃食管吻合口的张力也不大，有利于吻合口的愈合。左胸入路经膈肌游离胃和腹腔淋巴结清除不如腹部切口好，膈肌切开后使其收缩功能受损，对术后肺功能有一定的影响，但左胸入路手术步骤较简单，胸腔显露良好，创伤较小，手术时间短，有助于减少术后并发症和降低手术死亡率。
右胸入路：中上胸段食管在胸部略偏右侧，主动脉弓和降主动脉位于食管左侧，因而经右胸能获得良好显露，特别是肿瘤位于气管分叉或主动脉弓及以上水平时，较之左胸入路显露更佳，不但可以提高切除率，也便于上纵隔和隆突区淋巴结的清除。右胸入路有右前外侧切口和右后外侧切口之分，前外侧切口显露不如后外侧切口佳，但可以用分侧气管插管使右肺充分萎陷来增加胸腔的显露，后外侧切口对纵隔淋巴结的清除良好。右前外侧切口由于降主动脉显露差，若肿瘤侵犯主动脉或一旦主动脉受侵犯时，处理不如左胸切口方便和安全。但右外侧切，患者无须改变体位，胃的游离、腹腔淋巴结的清除和颈部吻合均较方便。当探查胸部肿瘤可以切除后，手术可分两组进行，缩短了手术时间。吻合口置于颈部，一旦发生吻合口瘘，处理较为简单，死亡率亦低。
左胸腹联合切口：腹段食管癌和食管癌累及贲门时，采用左胸腹联合切口显露极佳，既可以切除足够长度的食管，又有利于胃的游离和腹腔淋巴结的清除，特别是下段食管癌腹腔淋巴结的转移率高，胸腹联合切口的极佳显露，保证了腹腔淋巴结清除的彻底性，对某些需行脾脏和胰腺体尾同时切除的病例，手术操作亦能顺利进行，食管和胃的吻合亦方便，但由于切断肋弓，可影响术后患者的咳嗽、排痰功能。
（2）非剖胸术式：颈腹两切口根据切除方式的不同有食管内翻拨脱术与食管剥脱术之分。对心肺干扰小、术后恢复快，使那些心肺功能差、难以忍受剖胸的患者也能接受手术；对那些早期无淋巴结转移的食管癌、贲门癌可达到既切除病变又不剖胸的目的；也可作为探查颈段食管癌的最好入路，是适时选择的良好切口。缺点：游离食管的非直视性使其存在胸内出血乃至大出血的可能，应在有开胸准备的前提下选择那些由颈、腹部切口能将病变完全游离的，或病变尚局限于食管黏膜及黏膜下层的早期患者作为拔脱对象。此外，因无法清扫纵隔淋巴结，颇存争议。
正中劈开胸骨入路：以颈、腹二切口为基础，为使食管上段或下段在直视下完成解剖，将胸骨上段或下段作“T”形的部分劈开或胸骨全长劈开，避免了前者的部分缺陷。
上腹正中切口：只对那些病变尚未侵犯食管下段，又不适合开胸的贲门癌患者有一定的适应证。优点是创伤小，心肺干扰轻，术后恢复快，术中发现病变累及食管下段时，很易改成胸腹联合切口，但上切缘切除长度不满意，吻合困难。
6.并发症及处理
食管癌切除术，操作复杂，手术时间长，创伤大，故手术并发症较多，有些可能直接威胁患者生命。根据国内外近年来文献报道，这种手术死亡率仍然较高，因此应重视并发症的防治。
7.影响食管癌切除术后远期生存的重要因素
早期食管癌手术切除率100%，5年存活率达90%左右，而中晚期各家报告不一，5年存活率均在30%以下。影响食管癌切除术后远期生存的重要因素为淋巴结有无转移、浸润深度、分期及切缘有无癌残留。
（二）化学治疗
过去认为食管癌对化疗不敏感，化疗仅用于无法手术和放疗的患者，且大多采用单一药物，由于病变广泛，患者全身情况差，并发症多，因而疗效一般较差。自从80年代以来，顺铂广泛应用于食管癌的化疗，尤其是多种药物联合应用，使食管癌化疗的疗效明显提高，缓解期延长，部分病例可获得完全缓解，这给食管癌的化疗带来了新的生机和希望。目前化疗不仅用于治疗晚期食管癌，而且作为新辅助化疗一个组成部分，可以明显增加晚期食管癌患者的手术切除率，延长患者的生存期。
1.适应证
（1）不宜手术或放疗的各期患者。
（2）晚期及广泛转移患者，只要一般情况好，骨髓及心、肝、肺、肾功能基本正常，能进半流质以上饮食，可选用化疗和支持疗法，待取得一定程度的缓解后，再采取其他疗法。
（3）作为手术或放疗前后的辅助治疗和手术或放疗后肿瘤复发、转移患者的治疗。
2.禁忌证
（1）年老体弱或恶病质的患者。(https://www.daowen.com)
（2）有心、肝、肺、肾功能严重障碍，伴有感染发热、食管出血或穿孔者。
（3）骨髓功能低下，白细胞少于3×109/L，血小板少于5×1010/L，严重贫血或有出血倾向者。
3.疗效判定标准
晚期食管癌进展快，疗效评估十分困难。1984年Kelsen提出了食管癌化疗疗效评估标准：①完全缓解：食管钡餐见肿瘤完全退缩，内镜检查未见肿瘤，细胞学转阴，如为术前化疗，手术标本应无肿瘤残留，无淋巴结转移，无远处转移。②部分缓解：肿瘤退缩大于50%而小于100%，内镜或手术见有肉眼或显微镜下肿瘤残留。③轻度缓解：肿瘤退缩小于50%。
4.单一药物化疗
20世纪60年代和70年代食管癌的化疗以单一药物为主，对象为中晚期的食管癌患者，最常用的药物有博来霉素（BLM）、丝裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、甲氨蝶呤（MTX）、长春新碱酰胺（VDS）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、鬼臼乙叉甙（VP-16）、丙咪腙（MGAG）等，有效率各家报道不一，但大都在20%以下。80年代顺铂（DDP）应用于食管癌的治疗，有效率超过20%。
5.联合化疗
联合化疗多数采用以DDP和BLM为主的联合化疗方案，与单一药物化疗比较，其有效率明显提高，缓解期延长，但其毒副作用亦明显增加。接受化疗的患者，其Kamofsky指数不能少于50分，重症患者不宜应用。联合化疗不仅适用于治疗晚期食管癌，也用于手术或放疗的综合治疗。
（三）内镜治疗
1.早期癌的内镜切除治疗
近年来，由于内镜检查技术的提高以及电子内镜和色素内镜技术的应用，特别是上皮内癌及黏膜内癌的大量发现，对早期癌的生物学特性及内镜下特点有了新的认识。在此基础上对早期癌的治疗也提出了新的观点：手术并非治疗早期癌的唯一手段。一些上皮内癌及黏膜内癌经内镜切除治疗亦可取得良好效果，因此对早期食管癌可首先考虑内镜治疗。
（1）适应证：①早期癌病灶高分化型小于2 cm，低分化型小于1.5 cm。②早期癌病例中的外科高危患者，包括高龄、体弱和合并重要脏器严重疾病者。③拒绝开胸、开腹手术者。④重度异型增生或中至重度异型增生而肉眼疑为恶性者。
（2）治疗方法：①内镜高频电圈套切除法：此为胃肠息肉常规采用的治疗方法，也适用于带蒂息肉样食管癌的治疗。活检证实后进镜找到息肉样癌灶，置圈套器于基底部行高频电切除。为防止出血，蒂部应残留0.5 cm。遇有粗蒂者，可增加电凝时间或于蒂部注射少量硬化剂（如50%鱼肝油酸钠）后再行切除更为安全。②内镜剥离活检法切除术：为内镜下局部注射和息肉切除两者相结合的方法。将数毫升副肾上腺素盐水注射于病灶基底部，使病灶隆起，然后用高频电将病灶、灶周及其黏膜下组织一并切除。注射副肾上腺素盐水的目的是促使黏膜下肿胀，加大病灶与肌层间的距离，以保证切除时肌层不受损伤。一般认为，早期癌用内镜剥离活检法切除术与外科手术疗效相比，无显著差异。认为这种内镜治疗方法有实用价值。
可以通过内镜进行扩张，可较长时间缓解梗阻症状，使不宜手术治疗的食管癌患者可以在不做胃造瘘的情况下正常经口进行，提高患者的生存质量和存活时问。食管扩张和内套管留置术的并发症有出血、穿孔等。
2.胸腔镜在食管癌治疗中的应用
随着内镜器械改进和操作技术熟练，电视胸腔镜（VATS）手术适应证不断扩大，某些过去只能剖胸完成的手术已逐渐被VATS所替代，手术的数量和种类在增加。VATS尤其适用于中段食管癌切除和淋巴结清扫，近期效果好。选择VATS手术，应着眼于肿瘤根治程度，注重长期生存效果。手术中经胸腔镜难以达到根治时应转开胸手术。
（四）放射治疗
食管癌患者就诊时绝大多数为中晚期，很多无法手术治疗。放射治疗损伤小，受食管周围重要脏器和组织的限制较少，适用范围宽，不能手术者多数仍可进行放射治疗，而且很多情况下手术需配合术前或术后放疗，因此放射治疗是食管癌的主要治疗手段之一，约80%的食管癌患者需采用放射治疗。食管癌放射治疗按治疗目的可分为根治性放疗和姑息性放疗，按治疗方式可分为体外照射和腔内照射，按是否与手术配合可分为单纯放疗和综合治疗（术前或术后放疗）。
1.食管癌放射治疗的适应证与禁忌证
根治性放疗是期望癌肿能得到根治，患者可能获得长期生存者。姑息性放疗仅希望通过治疗能减轻患者痛苦，主要是缓解吞咽困难，并延长患者生存时间。
2.放射治疗技术
（1）体外放疗：主要采用60Go、γ射线或4~10 Me V高能X射线，对于体厚者可采用更高能量X射线照射。放射治疗的照射靶区必须包括肿瘤原发灶、周围可能存在的亚临床灶和区域淋巴结，并使整个靶区得到高剂量均匀照射，同时必须保护周围重要脏器和组织，避免严重并发症发生。食管癌照射野的长度一般为在X光片病变两端上下各放3 cm，如X光片上病变显示不清者可适当把照射野放长一些。照射野的宽度通常为5~6 cm，包括食管病变及其外侵部位和临近食管旁的淋巴结。食管癌放射治疗的最佳剂量目前的意见仍不一致，但多数学者认为食管鳞癌常规分割照射的根治剂量以60~70 Gy/6~7周为宜，过高剂量照射并不能提高疗效，而并发症的发生则明显增加。姑息治疗剂量为50Gy/4~5周。完全杀灭亚临床病灶常规分割照射也至少需要50 Gy。对于姑息治疗除非已有远处转移或局部病变过于广泛或有穿孔征兆等，只要患者能够耐受，也应尽量给予高剂量照射，以较好控制局部病灶，最大限度地缓解食管梗阻症状，延长患者生存期，并能使部分患者获得治愈机会。
（2）腔内放疗：食管癌腔内放疗采用的放射源主要为192铱，另外还有60钴、137铯等。当前腔内放疗均采用后装技术，即先将导管经鼻腔、口咽插入食管并通过病变区域，然后根据预先测定好的食管病变位置，将放射源经导管内腔插入到治疗区，进行腔内照射。腔内照射的特点是表面剂量很高，随着深度增加，剂量急剧下降。食管腔外剂量很低，对周围组织损伤小是其优点，但对于中晚期食管癌，单靠或主要采用腔内治疗是不合适的。腔内放疗的主要适应证为：①早期食管癌，病变表浅者；②作为外照射的补量；③外照射后局部复发，不能再做外照射者。
3.放射反应和并发症
食管癌放射治疗最常见的并发症为放射性食管炎，所有患者均有不同程度表现。由于放射技术的改进，近年来已很少发生放射性肺炎和放射性脊髓炎。其他严重并发症主要为食管穿孔、食管气管瘘和出血。放疗第1~2周，由于食管黏膜水肿，可出现暂时性吞咽困难加重，以后随着肿瘤退缩，吞咽困难逐渐缓解。放疗3~4周后可出现吞咽或进食疼痛和胸骨后隐痛等放射性食管炎症，一般不需治疗，可自行缓解，少数患者可用黏膜保护剂和消炎药物。持续性胸骨后疼痛、体温升高和脉搏加快，为食管癌穿孔先兆。呛咳特别是饮水后呛咳是食管气管瘘的典型表现。出现以上情况应及时口服碘油或稀钡透视摄片，一旦证实穿孔立即停止放疗，并采取相应治疗措施。
4.放射与食管腔内加温的综合治疗
加温合并放射治疗肿瘤的依据是S期细胞对放射抗拒，对加温较敏感，加温能使其对放射线的敏感性增加。再者，肿瘤内对放射抗拒的乏氧细胞对加温敏感。加温还可使放射造成的肿瘤细胞亚致死性损伤和潜在致死性损伤的修复得以抑制。在热疗合并放疗时，肿瘤的加温要有足够的热剂量，随着温度提高，肿瘤的局部控制率也将随之增加。在整个治疗过程中，加温次数多少，与局部控制率无明显的相关关系。
一般认为，每周加温一次即可。局部控制率的高低，关键在于每次的加温质量，即温度的高低。为了提高加温质量，每个辐射器在体模内测得热剂量分布之后，不要轻易改动，而且要定期校正，确保加温质量。
5.放射与手术的综合治疗
中晚期食管癌的治疗效果均不理想，局部复发是导致治疗失败主要原因。手术后的局部复发，多数是癌瘤外侵部分，术前放疗能起到较好治疗作用。放疗后的局部复发，多数是原瘤体的残存癌，放疗后手术切除则是最彻底的治疗手段。因此手术与放疗的合理结合可能是提高食管癌治疗效果的有效方法。
术前放疗主要用于中晚期食管癌患者，特别是外侵明显的临床Ⅲ期患者。其优点主要为：①术前放疗使肿瘤缩小，外侵减少，提高手术切除率；②淋巴结转移率降低；③5年生存率有不同程度提高。目前资料表明术前放疗并不增加手术困难，也不增加术后并发症如术后感染、吻合口瘘等发生。放射技术一般采用前后二野垂直照射，照射野包括全纵隔和胃左动脉区，剂量40~50 Gy/4~5周，休息2~4周后手术。
术后放疗主要用于以下三种情况：①预防性术后放疗，对于中晚期术后很有可能局部复发和区域淋巴结转移的患者，采用术后放疗可能有助于提高治愈率。照射范围应包括原来肿瘤瘤床、吻合口及整个纵隔，照射剂量50~60 Gy/5~6周。②术后残存癌的术后放疗，术后肿瘤残存的常见部位有气管膜部、心包、主动脉壁、椎前筋膜和吻合口，以及胸内及胃左动脉淋巴区残存的淋巴结。最好于术中在残存肿瘤周围和“高危”区域留置银夹标记。照射范围以癌残存的病变区域为主，适当扩大，必要时包括周围淋巴引流区。照射剂量应争取给予根治量。③根治术后复发或淋巴结转移，常见部位有原瘤床附近的局部复发、吻合口复发，纵隔内或锁骨上淋巴结转移。该类患者多数病情较晚，治愈机会少，主要为姑息治疗。照射范围以局部病变为主，照射剂量50~60 Gy。