三、康复运动
（一）住院期（Ⅰ期）康复运动
本期为早期心脏康复，分为3个阶段。此期的康复目标是早下床、早出院、回归家庭。①监护室阶段为低强度运动。一般1～2METs，包括被动的关节活动（Range of Motion，ROM），上肢的ROM约1.7METs，下肢的ROM约2METs。心率不超过安静心率（15～20次/min），无症状及心律失常出现，血压轻度增加，血压降低小于10～15mmHg，ST段无变化。应避免等长收缩运动（可增加心率）、Valsalva运动（促进心律失常）、抬高下肢的动作（可增加心脏前负荷）。②病房阶段运动强度渐增至2～3METs，有节律的低强度运动，除步行和上下楼梯外，还可进行按METs值设计的运动强度递增的体操运动方案和踏车运动。③出院前阶段为出院后在家中进行日常生活活动做准备，并根据患者康复运动水平选择出院前的评定方法。
1.开始运动的指征 患者必须病情稳定后方能开始康复活动。病情“稳定”的指征是：①在8h内无新的/反复的胸痛。②无非代偿心力衰竭的新征象（休息时的呼吸困难，伴有啰音）。③在过去的8h内无新的严重的心律失常。
2.适应证 ①无严重先天缺陷和身体残疾。②无严重心律失常、心力衰竭、梗死后心绞痛发作及心源性休克等心脏并发症。③左心室射血分数（EF）＞35%。④虽有以上心脏并发症，经常规治疗后并发症可得到控制且病情稳定。⑤不合并严重高血压（血压≥180/105mmHg），严重肺部疾病、神经及运动系统疾病。⑥年龄≤70岁。近年AMI康复对象已由无并发症发展到有并发症，同样获得满意的疗效而危险性并没有增加，只是要强调并发症的控制，加强康复过程中监测以及康复程序的个体化原则。
3.康复运动 以循序渐进地增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始。基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动。
4.康复方案调整与监护 如果患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时心率增加＜10次/min，次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加20次/min左右，则需要继续同一级别的运动。心率增加超过20次/min，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。为了保证活动的安全性，可以在医学或心电监护下开始所有的新活动。在无任何异常的情况下，重复性的活动不一定要连续监护。
5.暂停康复活动指征 ①活动引起心前区不适、疼痛、气短，或心悸。②心率＞休息心率（30次/min），或＞130次/min。③活动后收缩压较休息水平上升＞30mmHg（一般步行上升＜10mmHg）或下降＞10mmHg或血压明显上升（＞200/110mmHg）。④活动后出现眩晕、头昏等脑缺血症状，或胸痛、呼吸困难等运动不能耐受的征象。⑤心电图ST段缺血性下移＞0.2mV，或较安静时下移＞0.1mV或ST段上移＞0.2mV。⑥出现严重房、室性心律失常，Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞。⑦运动后6～8min呼吸、心率不能恢复到运动前的状态，或引起失眠、长时间疲劳、体重迅速增加（水肿），说明运动强度过大，应降低运动强度，或暂时停止运动。
6.出院前评估及治疗策略 当患者顺利达到训练目标后，可以进行症状限制性或亚极量心电运动试验，或在心电监护下进行步行。如果确认患者可连续步行200m无症状和无心电图异常，可以安排出院。患者出现合并症或运动试验异常者则需要进一步检查，并适当延长住院时间。
（二）恢复期（Ⅱ期）
本期开始于出院后2周以内，一般持续至病程的第12周，特点是要对患者进行密切的监护。出院后开始几周是教育、监护、心理调整的最重要时期。患者仍存在焦虑、抑郁、悲观等情绪，需要加强教育，进行心理调整。这一期康复训练通常在医院的设施内进行。该设施配有医疗监护设备，有医师、专业人员指导。此期的康复目的是通过教育增进患者对疾病、危险因素的了解，调整心理平衡，逐渐改变不合理的生活方式；通过运动训练，增加功能贮量，提高生活质量。有运动禁忌证者不应参加运动训练。中止运动指征同住院期（第一期）。
1.运动类型 进行关节运动、体操、活动平板、踏车、臂功率计等运动。运动类型可以是单一的，也可以是综合的，即在一次运动中，采取2种以上的运动。走路是心脏康复最简单、最广泛、最主要应用的运动类型。
2.运动强度 出院时确定的靶心率（通常为立位休息心率+30次/min）通常可用于出院后的前3～6周，和功能贮量≤5METs者。以后根据患者的病情及对运动的适应情况逐渐、缓慢地增加运动量，以不出现胸痛、呼吸困难等症状，监护指标无异常和心率于6min内恢复为原则。在出院后3～6周进行运动试验以后，按照运动试验结果制定或修改先前的运动强度。不管确定靶心率的方法如何，心率仅是运动强度的一种指标，运动强度的衡量还需要结合其他运动强度指标，如自感劳累分级法（RPE）等。在第二周的早期（出院后3～6周），推荐的RPE范围是11～13级（或10级法的4～6级）。在出院3～6周以后，或进行运动试验以后，推荐的RPE是11（稍累）～15（累）级。如果以耗氧量为运动强度指标，这时期应以40%～60% VO2max，或更低水平为宜。
3.运动频率和持续时间 第二期的运动频率一般是一周3次有监护的运动和4次（无监护的）家庭运动（每周共有7次）。如果患者病情不稳定，用药尚在调整过程中，或危险等级未确定时，不要进行家庭运动，因为没有医护人员监护，容易发生意外。
第二期的早期（出院后3～6周）运动的持续时间15～20min。经过锻炼后，可每周增加持续时间5min，直至达到45min。在达到运动持续时间45min以后，运动频率减少，或维持在每周3次。
4.热身和恢复期运动 此期的热身、恢复期运动时间为10～15min。心肌梗死患者大多为老年前期或老年人，所以热身期、恢复期运动特别重要。运动刚结束时，血浆儿茶酚胺浓度明显上升。这在高危患者可引起严重的心律失常。许多心血管事件发生在运动结束后的前几分钟，因此，运动后的前15min还要严密监护。
5.运动进展的速度 第二期的早期患者运动强度仍然是低水平的（＜40%VO2max）。此时增加运动量，首先是通过增加运动频率和维持时间，然后才增加运动强度。在第6周或完成运动试验以后，根据运动试验的结果确定运动强度，低、中度危险的患者，运动强度可逐渐增加至60%VO2max（相当于70%HRmax）。每一次运动的热量消耗逐渐增加到或接近改善功能贮量所需要的最少量（250～300kcal）。
6.日常生活 为增加体力（运动贮量），除进行一定的运动外，还要尽可能改变坐位生活方式。从事一定的体力活动也有助于巩固和增强体力。几种日常活动的耗氧量如下：①沐浴需3～4METs的耗氧量，对心脏负担不大，但洗发、擦澡时要注意。②乘车和乘有气压调节的飞机仅需1～2METs。只是旅行乘车不要拥挤，活动日程不要紧张，要保持心情松弛、愉快。一般讲，AMI后2个月旅行没有问题。③性生活高潮时耗氧量为5～6METs。活动平板运动试验Bruce 2级没有胸痛和呼吸困难者就可过性生活。AMI后2周内属于性活动的高危期，不宜进行性活动。AMI 6～8周后如果没有缺血征象（心绞痛、心电图ST段改变）为性活动的低危期，如果运动贮量达到5～6METs可以恢复性活动。
（三）持续发展维持期（监护阶段Ⅲ期）
将患者依临床情况分低危、中危、高危3个组别，其中，中、高度危险组列为必须监护和防止在康复过程中发生意外的重点对象，本期为持续病程的8～12个月。
1.运动类型 以动态运动为主。有走路、慢跑（原地或移动）、骑脚踏车、游泳等。静态运动，或称为等长运动，如重量训练（实际上是等张、等长运动的结合），传统上不用于心脏病患者的体力训练。过去，认为它可引起血压升高，对患者不利。近年研究认为适当的重量训练对于有选择的患者是安全的。它能改善肌肉的力量和耐久性，对于适应日常生活和社会活动有意义。
2.运动强度 起始水平宜低，应用较低的运动强度，延长运动时间以满足运动量的需要。自感劳累分级法为12～16级。
3.运动时间 热身期5～20min。病重、体力差者热身期时间15～20min，体力好者时间5～15min。运动持续时间：以20～40min为宜，病情较重者可多采取间歇运动方法。间歇运动是在一次运动课的锻炼中，将运动锻炼和休息时间交替，两者的比例，开始大约为1∶1，每一次运动/休息时间要长于2min。院外恢复初期（第二期）结束时患者运动热量消耗目标是达到每次250～300kcal，本期热量消耗达到300～400kcal时，就不必再增大运动量。运动量可以热卡计算。热量消耗（kcal）＝[（METs×3.5×体重（kg）×时间（min）÷1 000]×5。
4.运动频率 每周3～5次。运动频率和运动量大小成反比。如运动持续时间短（每次20min以下），或运动强度低（60%HRmax）则运动频率以5次/周为宜。
5.阻力训练（resistance training） 日常生活中总是存在抗阻力运动，譬如携重、持物就是抗阻力运动。抗阻力运动可增强肌力和运动耐力，是患者回归家庭、职业运动程序的一个重要组成部分。阻力训练的能量效应和改善危险因素的效果不如有氧运动训练，但阻力训练可以增强骨骼肌力量和耐受力，对安全地重返日常生活和职业性活动极其重要，尤其对身体虚弱者和老年患者，可以通过阻力训练减少跌倒，改善独立生活能力。
（1）阻力训练的评估：心脏康复阻力训练开始前，应对患者进行适当评估。心肌梗死患者应等待2～3周后，开始阻力训练；胸骨手术后的患者4周内禁忌阻力训练；4周后应听从手术医生的建议，是否开始阻力训练，其基本目标是确保患者不会影响胸骨的愈合。心脏手术患者，将延迟2～3个月的时间恢复到传统的上肢阻力训练。而且阻力训练应从最小的梯度开始，建议心脏康复最初的重点在耐力训练方面（重量更轻和更多的重复）。(https://www.daowen.com)
（2）阻力训练禁忌证：不稳定性心绞痛、急性心肌梗死1周内、未控制的心力衰竭、未控制的心律失常（包括窦性心动过速）、严重肺动脉高压、重度主动脉瓣狭窄和有症状的主动脉瓣狭窄、急性心肌炎、心内膜炎或心包炎、急性全身性疾病或发热、未控制的高血压（180/110mmHg）、体位性低血压、主动脉夹层、马凡综合征、近期血栓发生史、血栓性静脉炎等。
（3）特殊情况：①无并发症心脏搭桥术后的患者可1～2周后开始有氧训练，4周后开始阻力训练，但胸骨处接受负荷应在术后2～3个月内避免。②术后伤口感染的患者不宜参加阻力训练，直到抗生素治疗1周，包括伤口的活动应在伤口完全愈合后开始。③术后血栓性静脉炎的患者应有效抗凝至少2周后开始运动训练。④血管损伤的血管成形术或支架的患者应避免运动训练，直到手术切口愈合，期间应避免伤口活动。⑤植入设备除颤器或起搏器的患者，如举重，可能会导致起搏导线断裂和移位，开始上身阻力训练前应取得医生的同意。
（4）阻力训练处方：对所有参加阻力训练的患者均需完成肌力测试，并据此制定阻力训练处方、辅助评价主客观反应。阻力训练处方包括训练强度、频率、持续时间和方式。
1）阻力训练强度：阻力训练强度主要由肌力评定，包括：①一次最大反复（one repetition maximum，1RM）：在保持正确手法且没有疲劳感的情况下，一个人一次能举起（仅一次重复）的最大重量；②修正的1RM（最大反复的90%）：逐渐增加负荷，每次间隔2min，找到保持正确的手法且没有疲劳感的情况下，个体恰能举起2次（不是3次）的最大负荷重量；③等速测试：确定在不同肌肉收缩速度下肌肉产生的力量，使用等速测力。
阻力训练强度评定具体方法：初始负重量应能舒适地重复12～15次且无不适后，增加5%的负荷量；1组6～8次（主要肌群）训练，每周训练2～3d。要求患者缓慢、有控制地举起重物；抬举时强调充分伸展肢体；避免过度用力导致损伤；举重过程中在用力时呼气；避免持续、用力紧握，因为这样有可能激起血压对抬举的过度反应；尽量缩短两组练习间的休息期，以获得最大的肌肉耐力；如出现头晕眼花、心律失常、明显气促或心绞痛时应停止训练，一般以RPE分级11～13级作为运动强度的主观指导；如果使用1RM负荷预试验，初始上肢负荷应为1RM的30%～40%，腿和臀部应为1RM的50%～60%。分层属低危、良好培训的患者可以根据项目目标逐步提到相对较高的负荷量。
使用患者的1RM来判定适当的重量，每次训练患者举起一定比例的1RM。起初，重量应该是约30%上肢的1RM和50%～60%下肢的1RM的重量，以确保每次训练的正确实施，以避免肌肉骨骼伤害的可能性；如果执行不恰当的1RM的比例，少于12周胸骨术后的患者可能会出现多种合并症，应选择患者可以轻松提升8～10次的重量给予患者的训练强度，当患者可以舒适地以Borg指数12～15级重复做2～3组训练后，再逐渐增加重量，并随访患者的完成情况。
2）阻力训练的频率：每周提供2～3组阻力训练，每组训练之间休息最少48h以便让肌肉恢复。
3）阻力训练方式：阻力训练可以使用各种设备包括自由举重、哑铃、踝部重量袋、松紧带、滑轮和力量训练机。应教育患者正确的方法（即通过全方位的移动缓慢控制运动），不屏气或无Valsalva动作，一次训练一个主要肌肉群：主要有推胸练习、肩上推举、三头肌伸展、肱二头肌屈曲、下背部伸展训练、背阔肌下拉、腹部紧缩、股四头肌伸展、腿（腿筋）屈曲、小腿提高。初次每组训练重复8～10次，让患者适应训练并减少关节和肌肉的压力，以便患者下一次训练可重复8～15次所需的练习。
4）阻力训练的持续时间：起初，每次训练仅推荐1～2组，建议每组休息30～120s。如果阻力不大，每组重复的实际肌肉收缩的时间短，对心血管系统的压力负荷可维持在一个安全水平。完成一组训练包括8～10次练习，通常需要20～25min。
5）阻力训练的进展：患者增加阻力或重量前，应增加每一组完成的重复数量，和每次完成的肌肉群的组数（最多3组）进行重复。当患者能够轻松地完成3组并重复10～15次，重量可以增加约5%，重复次数可以相应减少。最终增加到强度为80%的1RM。
与有氧训练一样，主观运动强度量表，可以用来监测阻力训练的劳累程度。患者的劳累程度应在11～14之间。患者还应进行症状的监测，如头晕、心悸或呼吸急促是否出现，如果发生，应停止运动。
6）注意事项：①举重时呼气，降下时吸气，避免Valsalva动作，血压否则会使过度升高。②举重时，动作要缓慢，有控制地进行，要求举重时肢体完全伸直。③先运动锻炼大肌肉群，然后运动小肌肉群。④握拳时尽可能轻松，握拳太紧可引起举重时血压过度升高。⑤运动间只休息片刻（如0.5～2min），以获得最大肌肉耐力和有氧训练效益。⑥尽可能监护每个心血管病患者的运动（心率、症状等），并予以记录、指导。⑦出现警告性症状体征如眩晕、呼吸短促、心绞痛、心律失常时停止运动。
（四）维持期（第四期）心脏康复
当患者恢复期训练取得稳定效果，不需要监护时，患者已掌握冠心病的有关知识，冠心病患者合理生活方式的特点，自测运动强度、自我监护的必要知识，即进入维持期。一般在运动程序的8～12个月进入维持期。维持期康复训练的目标是维持已达到的功能贮量、负荷水平。运动强度、运动频率及持续时间和第三期的后期相同。运动锻炼一般在公共体育设施进行，不做监护。只需定期对运动效果、运动反应进行包括运动试验在内的检查。这个时期的运动应该是患者感兴趣的，并能持之以恒的运动。此餐，还要矫正冠心病危险因素，形成合理的生活方式，维持终生。
（五）冠状动脉介入术后康复运动
冠状动脉介入治疗术后康复运动可显著增加运动贮量、降低血脂水平、显著改善心功能、减少心肌耗氧量和冠脉再狭窄。
康复运动分院内期和院外期，应根据患者的心率、心脏分级运动试验、心脏承受能力、年龄、手术效果等区别对待，制定运动处方并进行有序的训练。该期根据穿刺部位不同，患者手术部位的制动相应发生变化。经桡动脉介入的患者，拔除鞘管后即刻局部加压包扎，每2h逐步松解压力，观察出血情况，如无出血，6h后解除压迫带，不限制肢体活动。经股动脉介入的患者，拔除鞘管后局部压迫止血，加压包扎，术侧下肢制动4～12h（根据是否使用缝合器决定）。
常见运动方式包括有氧训练、力量练习、平衡和柔韧度练习、作业练习等。在开运动处方的过程中首先要确定患者的心脏功能，为其进行一定量的心脏分级运动试验。运动训练肢体活动的原则是：被动到主动、远端到近端、肢体到躯干、平卧坐位到站位、省力到费力以及保持省力的姿势到费力的身体姿势，逐步增加活动时间等。运动类型有走路、跑步、坐位踏车、登梯、阻力训练等。最初训练时要在专人指导下监测其运动强度、频率、持续时间等。后期要强调冠心病危险因素的矫正和耐力训练。要坚持康复运动原则：个体化、循序渐进、长期坚持、兴趣性、全面性。
（六）冠脉搭桥术后运动康复
（1）术前与患者沟通康复流程，评估患者既往活动水平、社会支持及相关个人因素，可帮助患者快速建立术后康复的主动性。
（2）CABG术前即可启动康复治疗。对存在中度及以上肺通气功能障碍和（或）伴有COPD、长期吸烟史、脑卒中后遗症的患者更需加强术前呼吸功能训练。但是心梗急性期、不稳定心绞痛、左主干病变患者不宜进行康复锻炼。
（3）CABG术后应早期开始康复治疗。在ICU内即可帮助患者床上或床边坐起，同时进行呼吸、咳嗽、排痰等训练，帮助患者廓清气道、复张肺部。出ICU后，鼓励患者尽早坐起、站立及短距离行走，同时强调深呼吸及咳嗽的重要性。根据患者日常活动所需和主客观表现给予个体化指导。
（4）针对CABG术后出现的切口疼痛及并发症，如肺部、神经系统、下肢肿胀等，可通过不同的康复治疗手段减轻症状、改善功能、提高生活质量。必要者转入康复专科继续治疗。
（5）CABG术后的运动康复非常重要。术后ICU和普通病房的住院期为心脏康复的第一阶段，称为急性阶段，时间为10～14d，甚至更短。患者出院或转入康复机构后，需评估其心肺功能状况，制定个体化的运动处方。出院时患者以平地行走和上下一层楼梯，运动能力达3～5METs。出院后继续进行运动训练，以提高体力和活动能力，直到恢复工作，此为第二阶段，称恢复期，时间为8～12周，运动能力达4～8METs；对于大多数术后患者，建议每周3～5次中等强度运动，每次持续30～90min，运动的形式包括：有氧运动、抗阻运动及柔韧性运动等。低危患者可无须医学监护；中危患者可间断医学监护；高危患者则需严格连续心电、心率监护。同时警惕不适宜而应暂缓运动康复的情形，如不稳定性心绞痛、心功能Ⅳ级、未控制的严重心律失常和严重高血压。第三阶段称为巩固期，持续终身，继续各项康复措施。
此外，患者的营养状态对CABG的预后起重要作用。围手术期的营养不良可预测术后的不良转归。但过高能量的饮食（每日＞92.05kJ/kg）也会增加术后并发症。同时，根据患者个体情况，推荐采取低盐、低脂、低嘌呤或糖尿病饮食。CABG术后最常见的精神心理健康问题是认知功能障碍和精神抑郁。认知功能障碍通常是轻微的，并于术后3个月内恢复。精神抑郁严重影响患者预后，建议与精神心理专科合作，主动筛选并加以干预。目前被广泛认可的有效治疗方法包括：认知行为治疗、药物治疗（如依他普仑等）以及压力管理等。
