一、诊断标准
（一）西医诊断标准
必须至少具备下列三条标准中的两条：
1.缺血性胸痛的临床病史 AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放射；有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20min以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。
心梗的非典型症状包括：
（1）缺乏心肌梗死的先兆症状，即无心肌梗死前心绞痛出现。
（2）胸痛的部位和性质不典型，常发生于上腹部，并同时伴有恶心、呕吐等消化道症状。有些人还可表现为下颌痛、颈部痛、牙痛、肩背痛甚至小腿疼痛等。
（3）无疼痛：有15%～30%的心梗老年人，发病的整个过程都无疼痛或其他症状出现，而事后无意中发现曾患过心肌梗死。
（4）首发症状不典型：以休克、心力衰竭、心律失常、晕厥、呼吸困难或急性胃肠道症状如恶心、呕吐等为首发症状。
2.心电图的动态演变 长期以来，新出现的病理性Q波和2个相邻的导联出现ST段抬高被认为是诊断的可靠指标，但对病理性Q波和ST段抬高的具体程度要求不尽一致。
（1）进展性AMI：①ST段抬高≥0.2mV（V1～V3导联），ST段抬高≥0.1mV（aVR以外的其他导联）；②出现于2个或2个以上导联。
（2）确立的AMI：①Q波时间≥30ms，深度≥0.1mV；②出现于2个或2个以上导联。
（3）等位（同）性Q波：
1）V1、V2导联rS波之前出现的小q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心梗。
2）V3～V6导联出现Q波，未达到病理性Q波诊断标准，但出现以下特点：QV3＞QV4或QV4＞QV5＞QV6，多提示前壁心梗。
（4）进展性Q波：发病开始Q波微小，但逐渐加宽和（或）逐渐加深，称为进展性Q波，高度提示心梗（但必须将电极位置固定）。
（5）病理性Q波区：
1）Q波虽未能达到病理性Q波的标准，但上下一个肋间或左右轻度偏移均能描记出Q波，反映病理性Q波区的存在，提示心梗。
2）胸前导联R波逆向递增：如RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示前壁心梗。
3）急性胸痛患者R波振幅进行性降低，提示心梗存在（应排除操作影响）。
4）V4～V6导联R波起始部位出现＞0.5mm的负向波，其与病理性Q波有同等诊断价值。
（6）左束支阻滞合并AMI：
1）I、aVL、V5、V6出现q波或Q波。
2）右侧和中胸导联R波逐渐降低即RV2＞RV3＞RV4。
3）RV3、RV4导联QRS的S波早期切迹或晚期宽切迹。
4）V1～V3导联ST段压低≥0.1mV。
5）QRS综合波主波为负时ST段抬高≥0.5mV。
6）在QRS综合波主波为正时ST段抬高≥0.1mV。
（7）右室梗死：
1）下壁心肌梗死的ECG改变。
2）V3R～V6R ST段抬高≥0.05mV：这是右室梗死最重要的征象，其中以V4R最有意义，敏感性约90%，特异性约80%。但应注意ST段抬高的时间短，约半数患者在胸痛发作10h后抬高的ST段不再存在，因此对下壁心肌梗死的患者及时加做右胸导联，在AMI较长时间后V3R～V6R ST段不抬高并不能除外右室梗死，应结合其他指标如ST-T的动态演变、R波的改变等进行判断。
3）V3R、V4R导联R波的消失：其中以V3R更有意义，因为V3R在正常情况下总是呈rS型，而V4R有约10（10%）的正常人无起始的R波。
4）V1导联可能有ST段抬高，有时V2～V3亦可出现ST段的抬高。
（8）心房梗死：
1）P-R段的移位：I导联P-R段抬高或压低＞0.05mV，Ⅱ、Ⅲ导联P-R段压低＞0.12mV应考虑心房梗死，其中I导联P-R段抬高最有价值。(https://www.daowen.com)
2）P波形态的动态改变：P波增宽及形态畸形，表现为M形、W形、不规则形或切迹。
3）伴发持续时间较长的房性心律失常：房早、房速、房扑、房颤。
4）相对应的心室梗死的ECG：右房对应右室梗死，左房对应左室侧壁梗死。
（9）后壁AMI：
1）V1、V2导联上R波逐渐增高、增宽，从rS型演变为RS或Rs型，R＞0.04s，R/S＞1。
2）V2、V3导联ST段压低≥0.2mV。
3）V7～V9导联出现ST段弓背向上的抬高和病理性Q波。病理性Q波以时间增宽意义更大。
3.心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 血清心肌标记物的测定：血清心肌标记物及其检测时间见表18-1。
表18-1 AMI的血清心肌标记物及其检测时间
注：应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST＞ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶。
CK-MB和总CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。
入院即刻、2～4h、6～9h、12～24h采血，要求尽早报告结果，或采用快速床旁测定，以迅速得到结果。如临床疑有再发心肌梗死，则应连续测定存在时间短的血清心肌标记物，如肌红蛋白、CK-MB及其他心肌标记物，以确定再梗死的诊断和发生时间。
由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏病联盟（WHF）对全球心肌梗死的统一定义，将急性心肌梗死定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：
（1）缺血症状。
（2）新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]。
（3）ECG病理性Q波形成。
（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。
（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
（二）心肌梗死的临床分型
1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死。
2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死。
3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。
4型（4a和4b）：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型。
5型：与CABG相关的心肌梗死。
1型和2型心肌梗死的区别在于：1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗；2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。对于1型心肌梗死，强调斑块破损（破裂或侵蚀）与动脉粥样硬化血栓形成的因果关系。自发冠状动脉夹层（伴或不伴有壁内血肿）为2型心肌梗死范畴。对于2型心肌梗死患者，冠状动脉疾病（CAD）的存在与否与预后和治疗相关，存在CAD提示预后不良。
4型心肌梗死与PCI相关，4a型心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程，标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99%参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管、有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99%参考值上限。
5型心肌梗死定义为：心肌梗死与CABG有关，患者的肌钙蛋白要超过99%参考值上限10倍，并伴有以下之一：ECG新出现的病理性Q波或LBBB、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。
4型和5型心肌梗死，术前cTn正常患者术后cTn升高或术前cTn升高患者术后升高超过20%即可诊断为围术期心肌损伤，而围术期心肌梗死需术前cTn正常患者超过第99百分位数的参考值上限的5倍（PCI患者）或10倍（CABG患者）以上，或术前cTn升高患者术后升高超过20%且绝对值达到上述标准，并且存在心肌缺血证据。
（三）中医辨证标准
1.气阴两虚型 心慌、乏力、气短、胸闷、汗出、咽干烦躁、舌质红、苔少、脉细数无力、胸痛时间较长，频发，休息可缓解。
2.气滞血瘀型 胸痛剧烈，呈刺痛、绞痛，胸背彻痛，痛处固定或走窜，胁痛胀满，遇生气加剧，口唇发绀，舌暗红或有瘀斑，脉弦或沉涩或结代等。
3.痰湿阻滞型 胸闷气短，神疲倦怠，痰多白黏，纳差便溏，胸部隐痛，舌质暗淡，舌苔厚腻，脉滑数。
4.阳气虚脱型 心慌，胸闷，气短，甚至不能卧，面色苍白或晦暗，冷汗肢厥，神志淡漠，虚烦，舌质淡或暗淡、苔薄白，脉细微欲绝或疾数结代。
