三、康复运动

康复目标是早下床、早出院、回归家庭。①监护室阶段为低强度运动。一般1～2METs，包括被动的关节活动（Range of Motion，ROM），上肢的ROM约1.7METs，下肢的ROM约2METs。心率不超过安静心率（15～20次/min），无症状及心律失常出现，血压轻度增加，血压降低小于10～15mmHg，ST段无变化。应避免等长收缩运动（可增加心率）、Valsalva运动（促进心律失常）、抬高下肢的动作（可增加心脏前负荷）。②病房阶段运动强度渐增至2～3 MTEs，有节律的低强度运动，除步行和上下楼梯外，还可进行按MTEs值设计的运动强度递增的体操运动方案和踏车运动。③出院前阶段为出院后在家中进行日常生活活动做准备，并根据患者康复运动水平选择出院前的评定方法。

1.开始运动的指征　患者必须在病情稳定后方能开始康复活动。病情“稳定”的指征是：①在8h内无新的/反复的胸痛；②无非代偿心力衰竭的新征象（休息时的呼吸困难，伴有啰音）；③在过去的8h内无新的严重的心律失常。

2.适应证　①无严重先天缺陷和身体残疾。②无严重心律失常、心力衰竭、梗死后心绞痛发作及心源性休克等心脏并发症。③左心室射血分数（EF）＞35%。④虽有以上心脏并发症，经常规治疗后并发症可得到控制且病情稳定。⑤不合并严重高血压（血压≥180/105mmHg），严重肺部疾病，神经及运动系统疾病。⑥年龄≤70岁。近年AMI康复对象已由无并发症发展到有并发症，同样获得满意的疗效而危险性并没有增加，只是要强调并发症的控制，加强康复过程中监测以及康复程序的个体化原则。对老年心肌梗死患者早期康复治疗也有了较多的研究，结果证明是安全有效而且可行的，对急性心肌梗死静脉溶栓后24h开始活动，可以获得比非溶栓组更好的疗效，并发症少，体力恢复快，比非溶栓组的平均住院日少7～14d。因此如有条件应在溶栓后即进行康复治疗。

3.康复运动　以循序渐进地增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始。基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动。

住院期4步早期运动计划见表18-2。

（1）床上活动：活动一般从床上的肢体活动开始，包括呼吸训练。肢体活动一般从远端肢体的小关节活动开始，从不抗地心引力的活动开始，强调活动时呼吸自然、平稳。没有任何憋气和用力的现象。然后可以逐步开始抗阻活动。抗阻活动可以采用捏气球、皮球，或拉皮筋等，一般不需要专用器械。徒手体操十分有效。吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动可以早期进行。

表18-2　住院期4步早期运动及日常生活指导计划表

（2）呼吸训练：主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要点是在吸气时腹部浮起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出。呼气与吸气之间要均匀连贯，可以比较缓慢，但是不可憋气。

（3）坐位训练：坐位是重要的康复起始点，应该从第一天就开始。开始坐时可以有依托，如把枕头或被子放在背后，或将床头抬高。有依托坐位的能量消耗与卧位相同，但是上身直立体位使回心血量减少，同时射血阻力降低，心脏负荷实际上低于卧位。在有依托坐适应之后，患者可以逐步过渡到无依托独立坐。(https://www.daowen.com)

（4）步行训练：从床边站立开始，先克服体位性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行（1.5～2.0METs），以便在疲劳或不适时能够及时上床休息。此阶段开始时最好进行若干次心电监护活动。此阶段患者的活动范围明显增大，因此监护需要加强。要特别注意避免上肢高于心脏水平的活动，如患者自己手举盐水瓶上厕所。此类活动的心脏负荷增加很大，常是诱发意外的原因。卧位大便时由于臀部位置提高，回心血量增加，使心脏负荷增加，同时由于排便时必须克服体位所造成的重力，所以需要额外的用力（4METs）。因此卧位大便对患者不利。而在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便（3.6METs），也比较容易排便。因此应该尽早让患者坐位大便。

（5）上下楼的活动是保证患者出院后在家庭活动安全的重要环节。下楼的运动负荷不大，而上楼的运动负荷主要取决于上楼的速度，必须保持非常缓慢的上楼速度。一般每上一级台阶可以稍休息，以保证没有任何症状。

康复流程见表18-3。

表18-3　急性心肌梗死2周康复流程

续表

本流程应个体化，根据患者对程序活动的反映决定下一步的程序安排，本程序的步行距离适用于桡动脉穿刺者，而对于股动脉穿刺者要代之以上肢运动，因1周内应避免穿刺部位关节（下肢）的大幅度运动。