尿道结石的内镜手术
【概述】
在所有泌尿系结石中，尿道结石所占的比重约0.3%。通常尿道结石可以分为原发性和继发性结石两类。原发性结石多在尿道已有病变的基础上发生，如慢性尿道炎症、尿道狭窄、尿道憩室、乃至女性尿道悬吊术后吊带腐蚀。继发性尿道结石相对更为常见，大部分尿道结石是由上尿路结石或膀胱结石排出过程中经过尿道受阻形成。尿道结石好发于男性，其发生的主要部位包括前列腺尿道、球部尿道、阴茎段尿道及舟状窝。
尿道结石的主要症状包括排尿费力，呈滴沥状表现。梗阻严重时可出现急性尿潴留。大部分患者可有明显尿痛，多呈烧灼感，同时可以放射至阴茎头部。对于后尿道结石患者，其往往有会阴、直肠及肛周的烧灼不适感。除此之外，很多患者会出现肉眼血尿、充溢性尿失禁、尿流突然中断的主诉。少数患者同时可出现尿道狭窄或者勃起功能障碍的临床表现。
常规体格检查中，舟状窝尿道结石患者往往可以直接观察到嵌顿结石并多伴有嵌顿结石周围黏膜的轻度红肿及不同程度的尿道外口狭窄。阴茎段尿道狭窄患者多可在阴茎或会阴触摸到结石并伴有明显压痛，结石往往呈嵌顿表现，因而活动度较差。后尿道结石患者往往仅有会阴压痛的表现，部分患者通过直肠之间可摸到较大结石。女性患者因结石往往合并有憩室，因而在其阴道前壁往往可以触及增大的尿道憩室及其内所含的结石。
传统X线检查可发现大部分结石。由于传统KUB平片往往无法观察到前尿道位置，建议对怀疑尿道结石的患者行盆腔正位X线检查。对于憩室或尿道狭窄合并尿道结石患者，逆行尿道造影不仅可以发现结石，更可显示尿道腔内及尿道周围组织的病变情况。超声可以明显发现前尿道结石，其声像图表现为尿道腔内强回声团块伴声影，当结石较小时可见结石随液体流动而滚动。后尿道结石，尤其是前列腺部结石往往在超声影像中误诊为前列腺钙化。这可能与前列腺钙化过于靠近尿道、患者肥胖、超声仪器分辨率低、检查者经验不足等因素有关。如条件许可，建议对怀疑后尿道结石患者行盆腔CT检查，在CT影像学多表现为尿道内高密度影（图1-3-1，图1-3-2，图1-3-5）。但仍注意需与前列腺钙化进行鉴别。
尿道结石的治疗应根据结石的位置、大小及周围尿道组织病变情况选择合适的方案进行治疗。对于舟状窝结石可用钳子或镊子将结石钳碎后夹出。对合并有外口狭窄的患者，需要行外口切开取石。对于阴茎段嵌顿的较大结石及合并有憩室和狭窄（图1-3-3，图1-3-4）等相关情况时，有条件的单位可行膀胱镜或输尿管镜下钬激光碎石，无上述器械单位应需尿道切开取石。
图1-3-1 CT平扫尿道结石影像
图1-3-2 CT平扫膜部尿道结石影像（矢状位片）
图1-3-3 狭窄尿道内输尿管导管上方尿道结石
图1-3-4 球部尿道结石
【适应证】
（1）无严重心脑肺等重要脏器疾患。
（2）无严重出凝血功能障碍疾患。
（3）尿道无严重狭窄或梗阻。
（4）尿道结石位于尿道近端，无法非手术治疗排出或借助器械取出。
【禁忌证】
（1）存在不能耐受手术的严重心、脑、肺等重要脏器疾患。
（2）存在严重的出凝血功能障碍疾患。
（3）存在严重的尿道狭窄，内镜无法通过。
（4）存在严重的感染，处于急性期。
【术前准备】(https://www.daowen.com)
（1）完善相关术前检查，明确结石的具体部位、大小，并了解全尿路情况。
（2）控制结石伴发的感染和其他并发症。
【手术步骤】
图1-3-5 前列腺部尿道巨大结石
图1-3-6 前列腺部尿道巨大结石
图1-3-7 前列腺部尿道内钛激光碎石
图1-3-8 尿道膜部结石
图1-3-9 膀胱颈部尿道结石
采用内镜下碎石，对于球部及后尿道结石（图1-3-5～图1-3-9），一般多采用将结石推入膀胱后，按膀胱结石进行腔内碎石处理。在将结石推入膀胱这一过程中，临床上有采用探杆进行盲推的方法， 但该操作方法与操作医师临床经验有一定相关性。对于初学者有损伤尿道，以及形成尿道假道的可能（图1-3-11，图1-3-12）。推荐在内镜窥视下通过灌注冲水的方法将结石推入膀胱。当结石推入膀胱后，采用内镜联合激光或碎石钳器械碎石，对结石进行碎石后，应用冲洗器将结石碎块冲出（参照第3章第三节膀胱结石的内镜治疗）。
图1-3-10 两个尿道开口
图1-3-11 球部尿道穿孔
图1-3-12 膜部尿道穿孔，进入耻骨后间隙
【术后处理】
术后一般可留置导尿管1～3天，保证引流通畅；如结石嵌顿时间较长或合并感染，术后为防止可能发生的尿道狭窄，建议留置导尿管1～2周。
【并发症防治】
在进行内镜尿道碎石时，注意缓慢沿尿道的自然弯曲入镜，遇到畸形尿道，要仔细辨认，防止误入畸形尿道（图1-3-10），避免暴力造成假道或穿孔的发生（图1-3-11，图1-3-12），一旦发现正常尿道黏膜消失，必须停止前进，退出操作镜，寻找正常尿道腔，避免更进一步的严重损伤发生。尿道结石如嵌顿时间较长或合并感染，及术中进镜粗暴或在尿道内激光碎石，容易引起术后尿道狭窄发生。如发生尿道狭窄，按照尿道狭窄的治疗原则进行处理。部分患者可能会引起术后尿道热，一般给予抗感染对症治疗后，多可好转。
（吴登龙 李 超 刘定益）