尿道损伤的内镜手术
【概述】
尿道损伤分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性尿道损伤多因为弹片、锐器伤所致，常伴有阴囊、阴道或会阴部贯通伤。闭合性尿道损伤多为挫伤、撕裂伤或腔内器械直接损伤。
近年随着医疗器械的发展和应用增加，医源性尿道外伤的发生率显著提高，盲目、暴力尿道扩张，会形成假道（图1-5-1）。尿道损伤多见于男性，约占97%，女性仅约3%。在解剖结构上，男性尿道以尿生殖膈为界分为前、后两段。前尿道包括球部和阴囊部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部因为位置比较固定，故损伤较多见。
图1-5-1 球部尿道假道
尿道损伤的内镜手术也就是尿道会师术，前、后尿道损伤均可采用。但后尿道损伤常伴有骨盆骨折或者其他脏器损伤，防止失血性休克更为重要，损伤不严重时可考虑行尿道会师术。在大部分尿道损伤中，尿道未发生完全断裂，为尿道会师术提供可能性增加。
目前国内尿道损伤的分类主要参考Goldman分类（表1-5-1）。
表1-5-1 Goldman分类
【适应证和禁忌证】
1.适应证 尿道部分断裂患者。
2.禁忌证
（1）处在急性休克期。
（2）尿道完全断裂。
（3）阴囊处严重的尿外渗或血肿。
【术前准备】
（1）行尿道逆行造影明确尿道损伤的位置及严重程度。
（2）预防尿路感染。
【手术步骤】
1.采用腰硬联合麻醉或全身麻醉。取截石位或平卧两腿分开呈人字体位。常规消毒铺巾。(https://www.daowen.com)
2.选用膀胱镜或者输尿管镜窥视下入镜，助手辅助灌注生理盐水，尽可能使视野清晰。
3.到达损伤部位后，耐心寻找尿道断端的近端开口（图1-5-2），窥视下通过尿道损伤断端置入导丝，进入膀胱，窥镜沿导丝进入后尿道或膀胱（图1-5-3～图1-5-5），以保证导丝经损伤尿道进入膀胱（无假道形成）。
图1-5-2 寻找损伤球部尿道的近端
图1-5-3 通过尿道断开口端置入导丝
图1-5-4 把导丝进一步推入膀胱
图1-5-5 输尿管镜沿导丝已进入后尿道
4.退出膀胱镜或输尿管镜，选用F16或F18导尿管，把导尿管头端剪除，显露导尿管的内腔，把导尿管充分润滑后，将导丝的尾端置入导尿管内腔，顺导丝把导尿管推入膀胱。
5.向导尿管气囊注水15～20ml 后，退出导丝。
【术后处理】
1.术后留置导尿，对于后尿道断裂严重患者可采取适当重力牵拉导尿管；发生膀胱痉挛可予以解痉对症处理。
2.常规使用抗生素、预防尿路感染。
3.留置导尿时间一般为2～4周或者更长。
【并发症防治】
尿道狭窄是术后最常见并发症，术后早期发现尿道狭窄，可行尿道扩张术。如效果不佳，根据尿道狭窄位置及长度制定合适的治疗方案。
（周伟东 何竑超）