尿道异物的内镜手术
【概述】
尿道异物在泌尿系统异物疾病中较为多见，是一种完全可预防的疾患。临床诊疗中，大多数患者由于性或色情的需求、精神异常，各种各样奇怪的异物都有可能被插入尿道。推入尿道的物品几乎是生活中可遇见的每一个可被推入尿道的物品，如玻璃棒、螺丝钉、体温表、塑料丝（图1-4-1）、金属丝或金属球等都可以成为尿道异物，偶尔也能见到如鲶鱼、黄鳝、蛇类等活物。尿道异物患者多为男性，少数女性患者出于避孕或者堕胎的目的无意中会将异物插入尿道。尿道异物会导致尿道损伤，继发感染，甚至周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄、脓毒症等疾病的发生。尽早明确诊断，根据异物种类进行正确的早期治疗对尿道异物的预后极为重要。
图1-4-1 球部尿道塑料丝
异物的尺寸、大小和形状不同引起的临床症状轻重程度也不同。有的患者可表现为急性症状如尿道炎（包括排尿时疼痛和脓性尿道分泌物，有时同时伴有血尿）、尿潴留等就诊。位于前尿道的异物可在尿道外口查见或在体表被触及。位于后尿道的异物偶可经直肠触及。部分患者因不愿就诊而延误治疗，导致尿道异物长期滞留，并发结石形成，出现排尿困难，也可导致尿潴留、上尿路积水、逆行尿路感染、尿道狭窄、尿瘘等严重并发症的发生。若尿道异物进入膀胱，可引起膀胱炎症及刺激症状。超声和X线检查是首选的诊断手段，静脉尿路造影或者逆行尿路造影有助于透光异物的诊断，必要时可行尿道膀胱镜明确诊断。应与尿道结石、尿道肿瘤等疾病鉴别诊断。
【适应证】
（1）无严重心脑肺等重要脏器疾患者。
（2）无严重出凝血功能障碍疾患者。
（3）尿道无严重狭窄或梗阻患者。
（4）尿道异物无法非手术治疗排出或借助器械取出患者。
【禁忌证】
（1）存在不能耐受手术的严重心脑肺等重要脏器疾患者。
（2）存在严重的出凝血功能障碍疾患者。
（3）存在严重的尿道狭窄，内镜无法通过患者。
（4）存在严重的感染，处于急性期患者。
【术前准备】(https://www.daowen.com)
（1）完善相关术前检查，明确异物的具体部位、大小、形状，并了解患者全尿路情况。
（2）控制异物伴发的感染和其他并发症。
【手术步骤】
由于尿道管径的生理特征，活动的尿道异物容易向膀胱移动。特别对于女性而言，因为尿道短而管径大，尿道异物易进入膀胱。通常使用器械在尿道内直接抓取异物往往不会成功，而且极易损伤尿道黏膜，引起出血、瘢痕、狭窄形成等。建议将异物推入膀胱，通过更为方便高效的膀胱镜来处理异物。若异物粘连或不能成功将异物推入膀胱，可选择使用叉状取石抓钳在尿道内尝试取出（图1-4-1），如腔镜下取出困难，可选择尿道切开取出，特别是当尿道异物周围脓肿形成或者周围组织蜂窝织炎存在时。对于一端留在尿道外口，有膨大或者线结的另一端停留在膀胱内的线状异物，腔镜下操作困难，可考虑采用膀胱造口的方法从膀胱切口取出。有些尿道手术缝合线、粘合剂会在尿道内引起肉芽肿，影响排尿，通过泌尿内镜手术，切除肉芽肿，找到线头并清除线结，或显示异物并清除异物（图1-4-2～图1-4-4）可以得到根治。国外有学者使用腹腔镜经膀胱路径成功取出嵌入尿道球部的缝衣针的报道。
图1-4-2 尿道黏膜下异物（线头）
图1-4-3 尿道黏膜下异物（线头）
图1-4-4 前列腺尿道部黏膜下异物
总之，在临床治疗中，需要根据尿道异物的形状、位置和大小等来选择最合适的治疗方法。大部分患者尿道异物是主动由尿道外口插入，应加强心理教育预防患者尿道异物的再次发生。若发生尿道狭窄或尿瘘，应根据患者病情选择不同的尿道重建手术。国内有学者报道成功在输尿管镜下气压弹道碎石治疗男性尿道异物并结石的病例。
【术后处理】
术后一般可留置导尿管1～3天，保证引流通畅；如异物嵌顿时间较长或合并感染，术后为防止可能存在的尿道狭窄，建议留置1～2周或更长时间导尿管。
【并发症防治】
尿道异物如嵌顿时间较长或合并感染，以及术中进镜粗暴或在尿道内进行操作，容易引起术后尿道狭窄发生。如发生尿道狭窄，按照尿道狭窄的治疗原则进行处理。部分患者可能会引起术后尿道热，一般给予抗感染对症治疗后，多可好转。
（吴登龙 李 超 刘定益）